Thuốc tiêu sợi huyết Điều trị nhồi máu não

1. Các phương pháp điều trị nhồi máu Não

Nhồi máu não chiếm khoảng 85% các trường hợp tai biến mạch não. Để điều trị nhồi máu Não thành công, vấn đề thời gian và cách thức xử lý có vai trò quyết định.

Hiện nay hai phương pháp điều trị nhồi máu não là tiêm thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Thời gian vàng để tiêm thuốc tiêu sợi huyết là < 4,5 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng còn lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là < 6 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.

Trong bài viết sẽ đi sâu vào phương pháp Điều trị nhồi máu não bằng thuốc tiêu sợi huyết.

Thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) có vai trò làm tan huyết khối (cục máu đông làm tắc dòng chảy lòng mạch máu não và gây ra đột quỵ não). Huyết khối hình thành được là do fibrin. Trong quá trình ly giải cục huyết khối, plasmin là một chất có tác dụng tiêu hủy firbin tạo thành các sản phẩm thoái hóa có thể hòa tan được. Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp rTPA (với tên gọi Alteplase) có tác dụng chọn lọc trên fibrin, chuyển plasminogen thành plasmin, làm tan cục huyết khối. Đây là thuốc duy nhất được Hoa Kỳ (cơ quan FDA) chấp thuận sử dụng trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3h kể từ khi có triệu chứng đầu tiên xuất hiện.

Thuốc tiêu sợi huyết rTPA (Alteplase) có vai trò giảm tỉ lệ tàn tật và tăng khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân sau đột quỵ não. Để đạt tác dụng, người bệnh cần được điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3h kể từ thời điểm xuất hiện triệu chứng. Do đó người bệnh cần được đưa đến bệnh viện càng sớm càng tốt.

Tỉ lệ người bệnh không bị tàn phế, hoặc liệt vận động mức tối thiểu tăng thêm hơn 30% nếu được điều trị sớm với thuốc tiêu sợi huyết trong 3h đầu sau khi xuất hiện triệu chứng. 13% người bệnh có thể phục hồi chức năng sau ba tháng. Cứ 3 bệnh nhân điều trị trong “thời gian vàng” sẽ có 1 bệnh nhân đạt kết quả tốt hơn so với không được điều trị kịp thời. Ngoài ra cứ 8 bệnh nhân sẽ có một người bệnh có thể trở về cuộc sống bình thường.

• Người bệnh >=18 tuổi.
• Thời gian khởi phát đột quỵ não đến khi dùng thuốc không quá 3 giờ, có thể mở rộng đến 4,5 giờ.
• Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 < NIHSS < 22.
• Không có hình ảnh Xuất huyết não trên CT hoặc MRI.

• Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não >4,5 giờ hoặc không chắc chắn về thời gian.
• Khởi phát có co giật.
• Không Chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng chứng chảy máu trên CT sọ não.
• Các trường hợp đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù CT sọ não bình thường.
• Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3bán cầu).
• Bệnh nhân có khiếm khuyết Thần kinh lớn (điểm NIHSS > 22).
• Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển.
• Tiền sử đột quỵ, Chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây.
• Có tiền sử xuất huyết não.
• Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 ngày
• Tiền sử Chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày.
• Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép được trong 7 ngày.
• Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình).
• Có bất thường về đường huyết (< 50mg/dl hoặc > 400mg/dl).
• Số lượng tiểu cầu < 100.000mm3.
• HA không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg).
• Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5 giây.
• Đường huyết <2,8 mmol/l hoặc > 22.2 mmol/l.

Streptokinase: Là một protine tổng hợp từ C ß- Hemolytic streptococci có thời gian bán hủy 16-90 phút, Streptokinase tác động thông qua việc gắn với plasmin tạo thành phức hợp có khả năng phân hủy plasminogen thành plasmin. Hiện nay do tăng cao nguy cơ chảy máu nên Streptokinase không còn được sử dụng.

Urokinase là một Glycoprotein có thể tách ra từ tổ chức thận, có thời gian bán thải 9-12 phút. Khác với Streptokinase, Urokinase là một chất nội sinh nên không bị phản ứng mẫn cảm.

rtPA (Recombinant Tisue Plasminogen Activator) (biệt dược Alteplase) được tổng hợp bởi tế bào nội mô và lưu hành trong máu với nồng độ thấp, có thời gian bán hủy 3-8 phút. rtPA có vị trí gắn kết đặc hiệu trên màng tiểu cầu và có tác dụng kết dính mạnh gấp 100 lần khi hoạt hóa tại phức hợp firbin- plasminogen. Hiện tại đây là thuốc tiêu huyết khối duy nhất được FDA chấp thuận cho điều trị nhồi máu não cấp.

Một số chất khác: Reteplase, Tenecteplase , Destmoteplase... có thời gian bán hủy dài hơn và trong một số thử nghiệm bước đầu hứa hẹn kết quả. Tuy nhiên vẫn còn đang trong quá trình thử nghiệm.

6.1 Điều trị tiêu huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:

• Theo khuyến cáo, thuốc tiêu sợi huyết Alteplase (Actylyse lọ 50mg/50ml) được dùng với liều 0.9mg/kg (liều tối đa 90mg), Trong đó 10% tiêm liền vào tĩnh mạch trong 1 phút. 90% còn lại được truyền tĩnh mạch liên tục trong 1 giờ.
• Sau đó, bệnh nhân được chuyển tới khoa điều trị tích cực hoặc đơn vị đột qụy não để theo dõi.
• Chụp lại cắt lớp vi tính sau 24h và có thể bắt đầu dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu sau đó nếu không thấy biểu hiện chảy máu.

6.2 Điều trị tiêu huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch

Điều trị tiêu huyết khối đường động mạch có ưu điểm là thuốc tập trung với nồng độ cao tại vùng có cục huyết khối, ít ảnh hưởng toàn thân; đồng thời có thể đánh giá trực tiếp quá trình tái thông mạch. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật phức tạp và chỉ thực hiện được ở một số ít cơ sở chuyên khoa. Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân được tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường động mạch thấp hơn nhiều so với đường tĩnh mạch.

Sau khi tiến hành chụp DSA, tiếp cận vị trí tắc, tiến hành bơm rtPA pha loãng 0,2mg/ml trực tiếp vào vị trí tắc. Chụp kiểm tra đánh giá trực tiếp sự tái thông mạch.

Các biến chứng có thể gặp sau tiêm huyết khối bao khác như:

Chảy máu não: Triệu chứng đau đầu, buồn nôn/nôn, ý thức xấu đi. Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh chảy máu não. Tỉ lệ Xuất huyết não chiếm 6.4% ( cứ 16 ca có 1 trường hợp bị xuất huyết não.

Chảy máu ngoại sọ: Xuất huyết trong mắt, chảy máu dạ dày, chảy máu chân răng...

Một số phản ứng quá mẫn khác: Phát ban, mày đay, co thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp...

Điều trị đột quỵ não bằng thuốc tiêu sợi huyết chỉ có tác dụng trong vòng tối đa 4,5h đầu. Do đó khi phát hiện các triệu chứng nghi ngờ nhồi máu não, cần nhanh chóng đưa người bệnh đến bệnh viện, cơ sở y tế gần nhất để được cấp cứu kịp thời.