Vai trò của xạ trị IMRT và xạ trị SBRT trong điều trị ung thư gan

1. Ung thư gan gây nguy hiểm như thế nào?

Chỉ những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn đầu, chẳng hạn như khối u đơn độc không có sự xâm lấn mạch máu hoặc chưa di căn hạch hoặc chưa di căn xa thì có thể ưu tiên cắt bỏ và điều trị. Tuy nhiên những bệnh nhân đã trải qua cắt bỏ thì tỷ lệ sống cũng rất thấp, trung bình 5 năm là 25% - 35%.

Gần 70% bệnh nhân không có chỉ định cắt bỏ gan. Tỷ lệ sống trung bình nói chung là khá thấp trong nhóm không mổ được, dao động từ 2 - 9 tháng.

Chọn lựa điều trị cho những trường hợp Ung thư gan tiến triển không phải là giải pháp cho các liệu pháp phẫu thuật sẽ bao gồm liệu pháp toàn thân, liệu pháp điều trị bằng đường động mạch và xạ trị.

Trước đây, phương pháp xạ trị gan thường có vai trò hạn chế trong điều trị ung thư gan do lo ngại về nguy cơ mắc bệnh gan do xạ trị (radiation induced liver disease - RILD).

Trước khi có sự phát triển của phương pháp xạ trị phù hợp mô đích hiện đại, xạ trị gan thường phải điều trị toàn bộ gan do lo ngại về chuyển động của cơ quan và khó xác định chính xác mục tiêu. Điều trị toàn bộ gan liên quan đến việc gia tăng nguy cơ bệnh gan do xạ trị (RILD), ngay cả khi dùng liều tương đối thấp.

Nguy cơ phát triển RILD thay đổi dựa trên chức năng gan, với nguy cơ gia tăng ở những bệnh nhân bị suy yếu chức năng gan mật. Bệnh nhân xạ trị gan điều trị ung thư gan Nguyên phát đã được phát hiện có nguy cơ mắc bệnh RILD cao khi so sánh với bệnh nhân sử dụng cùng một liều xạ trị cho di căn gan. Trong số những bệnh nhân mắc xơ gan có chỉ số Xơ gan xếp độ B, nguy cơ bị RILD cũng tăng so với những bệnh nhân bị Xơ gan xếp độ A . Mặc dù nhiều bệnh nhân đã hồi phục từ RILD với sự chăm sóc hỗ trợ, nhưng một số người khác vẫn bị tổn thương gan kéo dài.

Do đó, nguy cơ RILD dẫn đến việc không thể cấp liều xạ trị đầy đủ vào khối u, phương pháp xạ trị gan chủ yếu trước đây được giới hạn ở mức độ liều thấp để điều trị giảm nhẹ. Tuy nhiên, với sự phát triển của các kỹ thuật xạ trị hiện đại, xạ trị gan hiện nay đã nổi lên như một phương thức điều trị hấp dẫn và hiệu quả cho ung thư gan.

Khoảng 10 năm gần đây, sự phát triển của các kỹ thuật lập kế hoạch và phân phối liều xạ trị phù hợp mô đích không chỉ cho phép tăng liều lượng xạ trị mà còn đo chính xác liều xạ trị được truyền cho cả khối u và các cấu trúc bình thường giới hạn liều xung quanh. Những dữ liệu này tạo điều kiện cho bác sĩ điều trị hiểu rõ hơn về sự tương tác giữa liều lượng và độc tính.

Với sự phát triển của xạ trị phù hợp mô đích, cũng có thể cung cấp liều xạ trị khối u ngay cả cho bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho phương pháp điều trị chữa lành do nguy cơ chức năng gan mật tiềm ẩn.

Sự phát triển của các công nghệ xạ trị kỹ thuật cao, chẳng hạn như xạ trị điều biến cường độ (IMRT) và xạ trị định vị thân (SBRT) cho phép tăng liều xạ trị hơn nữa.

Đây là những hình thức xạ trị có độ chính xác cao, sử dụng nhiều chùm tia để cung cấp liều cao cho mô đích với liều giảm nhanh ở ngoài mô đích, do đó giảm thiểu liều nhận được từ các mô bình thường lân cận.

Liệu pháp xạ trị IMRT thường được điều trị theo lịch trình thông thường hoặc giảm phân liều. Ngược lại, xạ trị SBRT được phân phối qua một vài phân liều, trái ngược với các phương pháp thông thường điều trị hàng ngày trong vài tuần.

Ngoài các phương pháp xạ trị truyền thống - gây chết tế bào do tổn thương chất liệu di truyền DNA, SBRT cũng được cho là có tác động làm tiêu bướu, có khả năng do tổn thương mạch máu. Với liều cao được cung cấp thông qua IMRT và SBRT, khi điều trị, bác sĩ cần xác định khối u chính xác, quản lý chuyển động khối u và hệ thống phân phối liều điều trị tiên tiến để đảm bảo điều trị an toàn và hiệu quả.

Việc xác định mục tiêu chính xác là điều cần thiết để đảm bảo liều tối đa được chuyển đến khối u, đồng thời giảm thiểu liều tác động đến cấu trúc bình thường lân cận. Do đó, Chụp CT mô phỏng trong nhiều pha và / hoặc MRI tại thời điểm lập kế hoạch điều trị là rất cần thiết để xác định chính xác mô đích. Xác định mô đích đặc biệt thay đổi ở những bệnh nhân bị u máu hoặc tổn thương thâm nhiễm nhiều hơn. Mô phỏng dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ sẽ đặc biệt hữu ích giúp bác sĩ xác định mô đích ở những bệnh nhân có nhiều tổn thương thâm nhiễm hơn trên trên CT scan.

Việc Bất động bệnh nhân là rất quan trọng để đảm bảo bệnh nhân không nằm sai vị trí khi xạ trị, là cơ sở để lập kế hoạch điều trị và xác định liều điều trị. Mô đích và chuyển động của cơ quan cũng phải được đánh giá tại thời điểm lập kế hoạch điều trị. Chụp CT mô phỏng bốn chiều (4D), với các lần quét CT riêng lẻ thu được trong suốt chu kỳ hô hấp, tạo điều kiện xác định mục tiêu chính xác. Không nên sử dụng chụp CT khi bệnh nhân thở tự do vì điều này có thể dẫn đến bỏ sót vùng lân cận khối u hoặc quá liều xạ trị một cách không cần thiết tác động vào nhu mô gan lành. Đối với những bệnh nhân có khối u chuyển động đáng kể, có thể dùng dụng cụ ép bụng để giảm chuyển động cơ quan và mô đích.

Nhiều thử nghiệm đơn lẻ và loạt nghiên cứu tiền cứu đã chứng minh kết quả ấn tượng với xạ trị gan, với tỷ lệ sống còn 1 năm dao động từ 50- 100% và kiểm soát khối u tại chỗ từ 64- 100%. Những kết quả này đặc biệt rất đáng khích lệ vì nhiều trường hợp bao gồm bệnh nhân giai đoạn tiến xạ, bệnh nhân xơ gan tiềm ẩn và bệnh nhân thất bại khi điều trị các liệu pháp trước đó.

Xạ trị có hiệu quả đặc biệt rõ ràng trong ung thư gan HCC giai đoạn tiến xa. Các kỹ thuật loại bỏ bướu như sóng vô tuyến hay vi sóng có thể được sử dụng như một liệu pháp điều trị triệt để các khói u nhỏ, và giảm kích thước ở những tổn thương lớn hơn.

Phương pháp điều trị theo hướng động mạch, bao gồm cả thuyên tắc mạch bằng hoá chất (TACE) giúp giảm nhẹ và cải thiện kết quả cho bệnh nhân mắc HCC tiến xa so với chăm sóc hỗ trợ nhưng khả năng kiểm soát và điều trị tại chỗ vẫn còn kém. Do đó, xạ trị ban đầu đang ngày càng được sử dụng như một phương pháp điều trị cứu cánh khi điều trị bằng động mạch thất bại.

Ở những bệnh nhân bị HCC giai đoạn đầu, xạ trị gan có kết quả đặc biệt ấn tượng. Hai nghiên cứu từ Nhật Bản khối u có kích thước 0,8 - 5 cm được điều trị đến 30 đến 40 Gy trong 5 phân liều được báo cáo tỷ lệ sống còn 1 năm từ 99% đến 100% và tỷ lệ kiểm soát được khối u tại chỗ 1 năm từ 95% đến 100%. So sánh hồi cứu tổng số những trường hợp cắt bỏ so với điều trị bằng xạ trị ở 26 bệnh nhân bị HCC thấy tỷ lệ sống còn tương tự ở 3 năm (69,2% so với 57,1%, P=0, 049)

Những kết quả này rất quan trọng vì một số bệnh nhân có khối u nhỏ hơn nhưng không thể áp dụng phương pháp tối ưu cắt bỏ, do vị trí khối u. Ví dụ, sự gần gũi, liên hệ của tổn thương với các mạch máu có thể giảm hiệu quả việc cắt bỏ này vì các mạch máu có thể cho phép sự đối lưu nhiệt từ tổn thương. Các khối u nằm trong vòm gan hoặc liền kề với hệ tĩnh mạch cửa của gan cũng là những mục tiêu thách thức đối với phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân này, liệu pháp xạ trị gan đại diện cho một phương thức điều trị an toàn và hiệu quả.

Liều tối ưu trong xạ trị gan vẫn còn là một chủ đề cần nghiên cứu thêm. Loạt nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo sự cải thiện về kết quả với việc tăng liều, đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u lớn hơn.

Mặc dù sự kiểm soát được cải thiện với liều xạ trị lớn hơn, đặc biệt là ở những tổn thương lớn, tổng liều xạ trị nhỏ hơn có thể là đủ, đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u Nguyên phát nhỏ hoặc những người bị xơ gan loại B. Điều này đặc biệt quan trọng vì nhiều bệnh nhân ung thư gan đã có tổn hại chức năng gan mật và do đó có thể cải thiện sức khỏe từ việc xạ trị giảm liều và tăng cường bảo vệ mô gan bình thường.