Xạ phẫu SRS trong điều trị sang thương hệ thần kinh trung ương

1. Giới thiệu về phương pháp xạ phẫu SRS

Xạ phẫu (được dịch từ Stereotactic radiosurgery), đôi khi còn được gọi là xạ trị định vị lập thể (Stereotactic Radiotherapy) là phương pháp Xạ trị đưa liều xạ cao đến bướu với sự hỗ trợ của hệ thống định vị vị trí khối bướu đa chiều với sự chính xác

Mặc dù, tên gọi liên tưởng đến một kĩ thuật mổ đặc biệt nào đó, tuy nhiên xạ phẫu hoàn toàn không phải là một cuộc phẫu thuật. Sở dĩ nó có tên gọi như vậy vì xạ phẫu có thể đóng vai trò thay thế lưỡi dao mổ, có thể làm “bốc hơi” khối u mà ảnh hưởng không đáng kể đến mô lành xung quanh.

Ban đầu, phương pháp này được phát triển để điều trị một số khối u của hệ thần kinh trung ương (Xạ phẫu hệ Thần kinh trung ương SRS). Sau đó kĩ thuật này mở rộng hơn, và có thể ứng dụng để điều trị một số bệnh ung thư nằm ở các vị trí khác của cơ thể như một số u ác ở phổi, gan. Khi đó kĩ thuật xạ phẫu được gọi là xạ trị định vị thân thể (SBRT Stereotactic Body Radiation Therapy)

Không phải tất cả các trường hợp có khối u đều có thể thực hiện xạ phẫu. Đối với hệ thần kinh trung ương, dưới đây là một số chỉ định có thể thực hiện kĩ thuật xạ phẫu:

2.1 Tổn thương không tăng sinh

• Dị dạng động tĩnh mạch trong não
• Rò động tĩnh mạch trong não
• Đau thần kinh sinh ba

2.2. Tổn thương tăng sinh

• U màng não: điều trị thông thường là phẫu thuật, tuy nhiên có một số vị trí phẫu thuật rất khó tiếp cận hoặc u ở gần các cấu trúc trọng yếu của não và nguy cơ cao nếu phẫu thuật, lúc đó vai trò của xạ trị trong trường hợp này là chính yếu. Xạ trị cũng chỉ định để điều trị các trường hợp còn bướu sau mổ hay bướu tái phát sau mổ.
• Bướu thần kinh đệm (glioma): điều trị chủ yếu của bướu này là phẫu thuật sau đó xạ trị bổ túc và hóa trị. Xạ trị bổ túc sau mổ thường áp dụng kĩ thuật xạ quy ước với phân liều xạ chuẩn và xạ trong 15 đến 30 lần xạ. Xạ phẫu chủ yếu chỉ định trong trường hợp u tái phát.
• Di căn não: đây là tổn thương ác tính thường gặp nhất ở người lớn và xạ trị có vai trò chính. Khi bệnh nhân chỉ có 1 tổn thương đơn độc, có thể chọn lựa xạ trị hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên phẫu thuật không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được ở nhiều bệnh nhân. Ngoài ra có nhiều vị trí phẫu thuật khó tiếp cận đến. Riêng tổn thương đa ổ thì xạ trị chiếm vai trò ưu thế trong việc kiểm soát những tổn thương này. Thực tế 60 – 70% bệnh nhân di căn đa ổ, do đó xạ trị là điều trị chính yếu cho các trường hợp di căn não.

Trước đây, chỉ định xạ trị cho những trường hợp di căn chủ yếu là xạ toàn bộ não với kỹ thuật 2D hoặc 3D. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu số ổ di căn ít và kích thước nhỏ, xạ phẫu SRS đơn thuần cho kết quả kiểm soát tốt hơn xạ toàn bộ não đồng thời ít ảnh hưởng đến khả năng nhận thức của bệnh nhân, từ đó giúp chất lượng sống của bệnh nhân tốt hơn. Thậm chí một số báo cáo có thể thực hiện xạ phẫu ở bệnh nhân có nhiều tổn thương (lên đến 10-20 tổn thương). Điều này cho thấy ưu thế tuyệt đối của xạ trị (cụ thể là xạ phẫu SRS) so với phẫu thuật.

Kỹ thuật xạ phẫu có thể thực hiện với một số hệ thống máy xạ như máy xạ trị Gamma Knife, Cyber Knife hoặc một số máy gia tốc đời mới.

• Với máy Gamma Knife: Bệnh nhân được cố định đầu bằng một khung cố định ngoài. Sau đó bệnh nhân được chụp MRI hoặc CT mô phỏng giúp bác sĩ xác định rõ khối u, hình dạng, kích thước vị trí và lập kế hoạch điều trị. Hệ thống máy Gamma Knife ban đầu sử dụng 201 nguồn phóng xạ Cobalt 60 gắn trên 1 khung bán cầu được điều khiển bằng hệ thống vi tính nhăm phát tia gamma tập trung vào vị trí sang thương cần xạ trị. Máy Gamma Knife chỉ thực hiện xạ phẫu cho sang thương ở não mà không điều trị được cho các vị trí khác ngoài não.

• Xạ phẫu bằng máy Cyber Knife: cấu tạo gồm một máy xạ gia tốc thu nhỏ gắn với cánh tay điều khiển robot và hệ thống hướng dẫn hình ảnh để đảm bảo độ chính xác khi phát tia. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh giúp theo dõi sự di động của khối u trong lúc xạ, để hướng dẫn sự di chuyển xung quanh khối u của cánh tay robot mang theo máy gia tốc phát tia phóng xạ. Kỹ thuật này giúp đưa chùm tia phóng xạ đến khối u bằng rất nhiều góc khác nhau, tập trung liều cao vào u và hạn chế liều vào cơ quan lành.

Xạ phẫu bằng máy TrueBeam tại trung tâm xạ trị Ung thư – Bệnh viện Vinmec Central Park:

Hiện tại, máy TrueBeam tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park là máy xạ trị gia tốc hiện đại bậc nhất ở Việt Nam và so với các nước trong khu vực. Hệ thống này ngoài thực hiện kỹ thuật xạ trị tiên tiến như xạ trị IMRT, VMAT còn thực hiện được các kĩ thuật xạ phẫu cao cấp nhất như SRS và SBRT.

Với kỹ thuật HypercAr ứng dụng trong lập kế hoạch và xạ trị các tổn thương não mang lại kết quả tối ưu so với các kĩ thuật xạ phẫu trước đây. Kỹ thuật này được sử dụng trên thế giới từ năm 2017 và lần đầu tiên xuất hiện tại Đông Nam Á là ở Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Với kỹ thuật này nguồn phát tia phóng xạ sẽ di chuyển quanh vị trí cần xạ theo hình cung tròn và liên tục phát tia, các cung tròn không đồng phẳng giúp tối ưu hóa sự phân bố liều, đồng nhất và khu trú vào bướu hạn chế liều xạ lên mô lành kế cận từ đó tránh được tối đa biến chứng của xạ trị