Cholera

Tên gọi khác: Tả, Cholera

Triệu chứng

Tiêu chảy khởi phát đột ngột. Đau quặn bụng. Nôn mửa. Hôn mê. Khát nước. Lượng nước tiểu thấp.

Chẩn đoán

• Hỏi bệnh sử và khám thực thể.
• Thông thường việc chẩn đoán bệnh có thể dựa trên các triệu chứng lâm sàng mà không cần xét nghiệm cụ thể.
• Các vi khuẩn có thể được xác định trong phân hoặc máu. Bệnh nhân có thể được chỉ định làm xét nghiệm máu để xác định mức độ tình trạng mất nước và điện giải bất thường.
• Xét nghiệm máu toàn bộ (CBC), xét nghiệm bảng chuyển hóa toàn diện (CMP).
• Xét nghiệm bổ sung: Nuôi cấy phẩm phân, cấy trùng máu.

Điều trị

Bù phụ nước, chất điện giải nhanh chóng và đầy đủ thông qua đường uống (sử dụng ORS) hoặc truyền tĩnh mạch tuỳ tình trạng nguy kịch của bệnh. Sử dụng kháng sinh hợp lý dựa trên kết quả kháng sinh đồ.

Nguyên nhân

• Ca bệnh lâm sàng: Có các triệu chứng nhiễm khuẩn cấp tính đường tiêu hoá bắt đầu là đầy bụng và sôi bụng; tiếp theo là tiêu chảy, lúc đầu có phân lỏng, sau chỉ toàn nước. Bệnh nhân đi tiêu chảy liên tục, nhiều lần, phân toàn nước, nước phân đục như nước vo gạo. Số lần tiêu chảy và số lượng nước mất thay đổi tùy từng trường hợp nặng nhẹ khác nhau, có thể lên 40-50 lần/ngày, mất 5-10 lít nước/ngày. Kèm theo bệnh nhân có nôn, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau chỉ toàn nước trong hoặc vàng nhạt. Bệnh nhân không đau bụng, không sốt, người mệt lả, có thể bị chuột rút, biểu hiện tình trạng mất nước nhẹ đến nặng như: khát nước, da khô, nhăn nheo, hốc hác, mắt trũng, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi không đo được, tiểu tiện ít hoặc vô niệu, chân tay lạnh...
• Ca bệnh xác định: Phân lập được phẩy khuẩn tả V. cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139 từ mẫu phân hoặc chất nôn của bệnh nhân tiêu chảy.

Phòng ngừa

Tác nhân:

Vi khuẩn tả (Vibrio cholerae) có hình dạng cong như dấu phẩy (do đó còn được gọi là phẩy khuẩn tả), không bắt màu gram, không sinh nha bào, di động nhanh nhờ có một lông. Vi khuẩn tả dễ nuôi cấy trong môi trường nghèo dinh dưỡng, pH kiềm (pH từ 8,5-9,0) và mặn. Vi khuẩn tả có khoảng 140 nhóm huyết thanh đã được xác nhận, nhưng chỉ có nhóm huyết thanh O là gây được bệnh tả.

Vi khuẩn tả được chia thành V. cholerae O1 và không O1 (Vibrio cholerae không ngưng kết với O1 còn được gọi là chủng NAG). V. cholerae gồm 2 týp sinh học (biotype) là vi khuẩn tả cổ điển và tả El Tor, mỗi týp sinh học lại được chia thành các týp huyết thanh như Ogawa, Inaba và Hikojima.

Tả cổ điển được Robert Koch phát hiện năm 1883 và là nguyên nhân gây ra 6 vụ đại dịch tả trên thế giới từ năm 1816 đến năm 1926. Tả El Tor do Gotschlich được tìm ra năm 1905 ở khu vực Eltor - Ai Cập, đây là nguyên nhân gây ra đại dịch tả lần thứ 7 bắt đầu từ 1961 đến nay. Từ cuối năm 1992, chủng tả O139 lần đầu tiên được phát hiện trong một vụ dịch tả lớn ở miền nam Ấn Độ và Bangladesh (trong 3 tháng có 100.000 người mắc). Đến cuối năm 1994, người ta cũng đã phát hiện ra V. cholerae O139 trong một vài vụ dịch tả ở một số nơi khác (Pakistan, Nepal, Malaysia, Thái Lan và miền tây Trung Quốc).

Vi khuẩn tả gây bệnh bằng độc tố ruột. Độc tố ruột gắn vào niêm mạc ruột non, hoạt hoá enzym Adenylcyclase dẫn đến tăng AMP vòng, làm giảm hấp thu Na+, tăng tiết Cl-  và nước gây tiêu chảy cấp tính.

Khả năng tồn tại ở môi trường bên ngoài: Vi khuẩn tả dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ (800C/5 phút), bởi hóa chất (Clo 1 mg/lít) và môi trường axit. Khô hanh, ánh nắng mặt trời cũng làm chết vi khuẩn tả. Vi khuẩn có thể tồn tại lâu trong phân, đất ẩm, nước, thực phẩm. Trong đất, vi khuẩn có thể sống 60 ngày, trong phân 150 ngày, trên bề mặt thân thể 30 ngày, trong sữa 6-10 ngày, trên rau quả 7-8 ngày, trong nước 20 ngày. Nhiệt độ 25-370C, nồng độ muối 0,5-3%, độ pH kiềm (7-8,5) và giàu chất dinh dưỡng hữu cơ trong nước là những điều kiện tối ưu cho vi khuẩn tả tồn tại.

Nguồn truyền nhiễm

• Bệnh nhân tả: Người bệnh đào thải nhiều vi khuẩn trong thời kỳ toàn phát, theo phân và chất nôn. Trong số những người có biểu hiện triệu chứng, 80% là ở thể nhẹ và vừa, chỉ có 20% có biểu hiện mất nước nặng. Nếu được điều trị đúng, tỷ lệ tử vong là dưới 1%. Phân người bệnh chứa vi khuẩn tả trong khoảng thời gian 17 ngày nếu không được điều trị kháng sinh. Nếu được điều trị kháng sinh đặc hiệu, vi khuẩn tả sẽ hết dần, nhanh nhất là 2 ngày, dài nhất 6 ngày. Một số ít bệnh nhân sau khỏi vẫn tiếp tục đào thải vi khuẩn ra bên ngoài, có thể từ  3-6 tháng.
• Người lành mang vi khuẩn tả: Người lành mang khuẩn là những người đã được điều trị khỏi về mặt lâm sàng nhưng vẫn tiếp tục mang mầm bệnh và những người mang mầm bệnh không triệu chứng. Người mang vi khuẩn tả không có dấu hiệu lâm sàng là nguồn bệnh quan trọng.
• Ổ chứa trong thiên nhiên: Ổ chứa thiên nhiên của bệnh tả là một số động thực vật thuỷ sinh, nhất là các nhuyễn thể (cá, cua, trai, sò, ngao...vv) ở vùng cửa sông hay ven biển. Đây là nguồn bệnh duy trì bệnh tả trong thời gian giữa các vụ dịch tả ở người và là nguyên nhân gây ra các ca bệnh tản phát giữa hai vụ dịch. Những nghiên cứu mới đây ở Mỹ, Bangladesh và Ấn Độ đã chứng minh một cách rõ ràng về sự tồn tại của vi khuẩn ở các động thực vật thuỷ sinh và các động vật phù du sống trong nước mặn và các vùng cửa sông.
• Thời gian ủ bệnh: Từ vài giờ tới 5 ngày, thường từ 2 tới 3 ngày.
• Thời kỳ lây bệnh: Bệnh lây mạnh nhất ở thời kỳ toàn phát của bệnh. Thời gian thải vi khuẩn tả thường kéo dài khoảng 1 tuần sau khi hết tiêu chảy cấp. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 75% người nhiễm vi khuẩn tả không có biểu hiện triệu chứng bệnh. Tuy nhiên, họ vẫn đào thải vi khuẩn ra môi trường trong vòng 7-14 ngày. Số lượng vi khuẩn tả trong phân người lành mang khuẩn thấp hơn nhiều so với ở người mắc bệnh. Sau vụ dịch tả có một tỷ lệ nhỏ khoảng 3-5% bệnh nhân các thể có khả năng mang vi khuẩn kéo dài một vài tháng, đôi khi kéo dài hàng năm nếu không được điều trị đúng.

Phương thức lây truyền:

Bệnh tả lây theo đường tiêu hoá, qua đường nước bị nhiễm bẩn bởi phân người hoặc phân động vật và qua thực phẩm bị nhiễm các tác nhân gây bệnh trong quá trình chế biến hoặc bảo quản, bởi nước bẩn, qua bàn tay bẩn và ruồi, nhặng nhiễm vi khuẩn tả.

Điều trị

Biện pháp dự phòng:

• Tuyên truyền giáo dục cộng đồng trên các phương tiện thông tin đại chúng các kiến thức về bệnh tả và tiêu chảy cấp, các biện pháp thực hành vệ sinh cá nhân (rửa tay bằng xà phòng thường xuyên trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh), vệ sinh môi trường (sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh, không vứt rác xuống các ao, hồ gây ô nhiễm nguồn nước, diệt ruồi); an toàn vệ sinh thực phẩm (ăn chín, uống chín); bảo vệ nguồn nước và dùng nước sạch; khi có người bị tiêu chảy cấp phải nhanh chóng báo cáo cho cơ sở y tế gần nhất để được hướng dẫn và điều trị kịp thời.
• Tăng cường cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường.
• Tăng cường việc thanh kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm, đặc biệt là tại các cơ sở chế biến thực phẩm, chợ, nhà hàng, bếp ăn tập thể, trường học, thức ăn đường phố...vv.
• Duy trì thường xuyên việc giám sát các trường hợp tiêu chảy cấp, đặc biệt chú ý các vùng trọng điểm và vào mùa dịch, kịp thời phát hiện các ca bệnh đầu tiên.
• Luôn sẵn sàng có đội cơ động phòng chống dịch ở từng tuyến. Chuẩn bị các cơ số dự trữ cho chống dịch tả.

Gây miễn dịch chủ động bằng vắc-xin: Hiện có 3 loại vắc-xin tả được chứng minh là an toàn, sinh miễn dịch và có hiệu quả:

• Vắc-xin tả chết toàn tế bào với tiểu đơn vị B tái tổ hợp tinh chế của độc tố tả (WC/rBS), uống 2 liều cách nhau 10-15 ngày, có tác dụng bảo vệ 85-90% trong vòng 6 tháng;
• Vắc-xin tả chết toàn tế bào hiện đang được sử dụng ở Việt Nam (WC), uống 2 liều cách nhau 10-15 ngày, hiệu lực bảo vệ khoảng 66%.
• Vắc-xin tả sống đã làm yếu đi (CVD 103-HgR), uống 1 liều, bảo vệ cao 95%.

Tổ chức Y tế Thế giới chính thức khuyến nghị sử dụng vắc-xin tả trong những khu vực khẩn cấp (thiên tai, địch họa) như là biện pháp y tế công cộng bổ trợ cho các biện pháp phòng bệnh như cải thiện hệ thống cấp nước hợp vệ sinh và giáo dục sức khoẻ. Cần tiến hành song song với các biện pháp tăng cường giám sát và cảnh báo sớm.

• Xác định tình trạng dịch: Một vụ dịch tả được xác định khi có ít nhất 1 ca bệnh tả được xác định bằng chẩn đoán phòng thí nghiệm. Sau khi đã xác định là vụ dịch tả, mọi trường hợp tiêu chảy cấp có trong ổ dịch, dù chưa được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm, cũng được coi là ca bệnh nghi ngờ tả và phải được xử lý như một ổ dịch tả.
• Báo cáo khẩn cấp: Khi có trường hợp tiêu chảy cấp nghi tả, các cơ sở y tế phải báo cáo ngay theo chế độ báo cáo khẩn cấp của Bộ Y tế.
• Công bố dịch: Theo Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm được Quốc hội thông qua ngày 21/11/2007, bệnh tả là bệnh truyền nhiễm nhóm A, việc công bố dịch tả thuộc thẩm quyền của Bộ trưởng Bộ Y tế.
• Xử lý ổ dịch.

Đối với bệnh nhân:

• Cách ly bệnh nhân, tổ chức điều trị tại chỗ, tránh vận chuyển xa để hạn chế sự gieo rắc mầm bệnh và tử vong dọc đường.
• Khẩn trương bù nước, điện giải và dùng kháng sinh đặc hiệu theo đúng phác đồ quy định.
• Khử khuẩn tẩy uế:
  • Phân và chất thải của bệnh nhân phải được tiệt khuẩn bằng vôi bột hoặc Cloramin B.
  • Quần áo, chăn màn của bệnh nhân phải nhúng, dội nước sôi hoặc ngâm vào dung dịch Cloramin B 1-2% để trong 2 giờ trước khi đem giặt hoặc nước Javen 1-2%. Bô, chậu của bệnh nhân phải ngâm vào dung dịch Cloramin B 5% trong 20 - 30 phút trước khi đem rửa sạch. Dụng cụ của bệnh nhân cũng phải được khử khuẩn bằng các hóa chất trên.
  • Môi trường ô nhiễm xung quanh khu vực bệnh nhân phải được xử lý bằng Cloramin B hoặc vôi bột mỗi tuần 1-2 lần và liên tục trong vòng 3-5 tuần.
  • Nền nhà, tường nhà phun dung dịch Cloramin B 5% với liều lượng 0,5 lít/m2.
  • Phương tiện chuyên chở bệnh nhân phải sát khuẩn tẩy uế bằng Cloramin B 5%.
  • Nếu có bệnh nhân tử vong do bệnh tả thì tử thi bệnh nhân phải được liệm trong quan tài có vôi bột hoặc Cloramin B, bọc thi thể bằng vải không thấm nước, chôn cất sớm và phải chôn sâu 2m hoặc hỏa thiêu.

Đối với người tiếp xúc:

• Theo dõi tất cả những người đã ăn uống chung, phục vụ, ở chung với bệnh nhân tả trong vòng 5 ngày kể từ khi tiếp xúc lần cuối cùng. Cần phổ biến cho những người này, nếu thấy xuất hiện tiêu chảy phải báo cáo ngay với cơ sở y tế để được theo dõi, điều trị và lấy bệnh phẩm xét nghiệm.
• Những người trong gia đình bệnh nhân, nhân viên y tế trực tiếp phục vụ và những người có tiếp xúc trực tiếp khác, những người cùng ăn với bệnh nhân loại thực phẩm nghi ngờ có liên quan nên được điều trị dự phòng bằng kháng sinh càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, không nên chỉ định dùng kháng sinh dự phòng rộng rãi vì ít hiệu quả và có thể làm tăng tỷ lệ kháng kháng sinh tại cộng đồng. Người lành mang vi khuẩn phải được điều trị kháng sinh đặc hiệu với liều lượng và thời gian như đối với bệnh nhân tả có triệu chứng. Phân và chất thải của những người này cũng phải được xử lý theo quy định.

Xử lý nguồn nước ăn, nước sinh hoạt, đảm bảo vệ sinh ăn uống:

• Thực hiện các biện pháp khẩn cấp để đảm bảo sử dụng nguồn nước sạch. Dùng clo để khử khuẩn nước sinh hoạt cho nhân dân. Chỉ dùng nước đã đun sôi để uống. Nước ăn, nước rửa bát đĩa và các đồ đựng thực phẩm phải từ nguồn nước đã khử khuẩn bằng clo và không bị nhiễm bẩn.
• Ở thành phố, cần kiểm tra chặt chẽ hệ thống đường ống dẫn nước, đảm bảo nồng độ clo dư trong nước máy đúng tiêu chuẩn quy định 0,3-0,5 mg/lít. Ở các vùng nông thôn, cần kiểm soát các nguồn nước giếng ăn, nước sông, ngòi, ao, hồ dùng để ăn và rửa thực phẩm. Cần xử lý nước ăn và nước sinh hoạt bằng Cloramin B theo đúng nồng độ quy định là 10 mg/lít.

 Xử lý vệ sinh môi trường:

• Tuyên truyền cho nhân dân biết cách tự phòng bệnh như ăn chín, uống sôi, không ăn rau sống, tiết canh, nước đá, mắm ruốc, mắm tôm, hải sản chưa chín kỹ...vv, vệ sinh cá nhân, đặc biệt là rửa tay bằng xà phòng trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.
• Hạn chế hội họp, hạn chế tập trung ăn uống đông người.
• Tổng vệ sinh, thu gom rác, diệt ruồi. Nghiêm cấm phóng uế bừa bãi, vận chuyển và sử dụng phân tươi.
• Kiểm tra chặt chẽ các cửa hàng ăn uống, giải khát, đặc biệt là những nơi chế biến thức ăn, nhà máy nước để bảo đảm thực hiện nghiêm chỉnh công tác phòng chống dịch tả.

Công tác kiểm tra, giám sát:

• Trong thời gian có dịch, cần tổ chức các đoàn kiểm tra công tác phòng chống dịch tại địa phương, tập trung vào nơi có các ổ dịch, nơi có nguy cơ xảy ra dịch cao.

Xác định ổ dịch tả chấm dứt hoạt động:

Sau khi thực hiện đầy đủ các biện pháp phòng chống dịch, dựa vào các tiêu chuẩn sau để xác định và thông báo ổ dịch đã chấm dứt hoạt động:

• Đã xử lý tiệt khuẩn ổ dịch, vệ sinh môi trường, điều trị dự phòng và điều trị đặc hiệu với những người trong ổ dịch.
• Không có trường hợp mắc mới tiêu chảy cấp trong vòng 15 ngày.
• Không tìm thấy vi khuẩn tả gây bệnh ở người tiếp xúc, ở nguồn nước ăn uống, sinh hoạt và thực phẩm.