Bệnh tay chân miệng: Lâm sàng, chẩn đoán, biến chứng

1. Đại cương

Bệnh tay chân miệng là bệnh cấp tính, thường gặp ở trẻ nhỏ do nhiễm vi rút đường ruột (virus Coxsackie nhóm A(A16), nhóm B, ECHO và Enterovirus -EV71). gây ra. Biểu hiện là các ban sẩn đỏ và bọng nước nhỏ ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ dưới 3 tuổi, có xu hướng tăng từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.

Virus rất dễ lây do tiếp xúc với dịch mũi họng, nước bọt, dịch nốt phỏng và phân của trẻ nhiễm bệnh. Trẻ bệnh vẫn lây truyền một vài tuần sau khi khỏi. Nhà trẻ, mẫu giáo, nơi chơi tập trung có nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt dịch.

Bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm như viêm Não - thân não, Viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Trường hợp nhiễm vi khuẩn EV71 sẽ gây ra các biến chứng nặng.

Bệnh phát triển qua 4 giai đoạn:

• Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.
• Giai đoạn khởi phát: từ 1-2 ngày gây Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy.
• Giai đoạn toàn phát: khoảng 3-10 ngày gây ra các tổn thương da, niêm mạc điển hình.

+ Sốt, mệt mỏi, kém ăn, nôn, trẻ Sốt cao, nôn nhiều dễ có biến chứng.

+ Phát ban dạng sẩn đỏ hoặc phỏng nước ở lòng bàn tay, bàn chân, mông, đầu gối, thường tồn tại thời gian ngắn, hiếm khi gây loét hoặc bội nhiễm.

+ Loét miệng: vết loét đỏ, phỏng nước, đường kính 2-3mm ở niêm mạc miệng, lưỡi, vòm miệng, gây đau miệng, bỏ ăn, tăng tiết nước bọt...

+ Trẻ thường quấy khóc, đau đầu, giật mình.

+ Nếu có biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp (thường xuất hiện ngày 2 đến 5 của bệnh). Trẻ có thể có hội chứng não, màng não, tủy hoặc có các dấu hiệu suy hô hấp.

• Giai đoạn lui bệnh: 3 – 5 ngày, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

Các thể lâm sàng:

• Thể cấp tính: Điển hình theo bốn giai đoạn lâm sàng đã nêu.
• Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.
• Thể không điển hình: phát ban, phỏng không điển hình hoặc chỉ Loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không có ban và loét miệng.

• Xét nghiệm: Bạch cầu, CRP thường bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 hay đường huyết tăng trên 160 mg% (8,9 mmol/L) thường liên quan đến biến chứng.
• Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi khi có phân độ từ độ 2b.
• Xét nghiệm theo dõi khi có biến chứng: xét nghiệm khí máu khi xuất hiện biểu hiện suy hô hấp. Troponin I, siêu âm tim khi Nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ bệnh nhân bị sốc hoặc viêm cơ tim.
• Dịch não tủy: khi nghi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng Não mủ: protein, tế bào bình thường hoặc tăng, bạch cầu đơn nhân chiếm ưu thế.
• Xét nghiệm PCR EV71 từ dịch tỵ hầu, dịch nốt phỏng, trực tràng, dịch não tuỷ để xác định từ độ 2b trở lên hoặc khi cần chẩn đoán phân biệt:
• Chụp cộng hưởng từ não: Chỉ làm khi cần phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh.

4.1 Biến chứng thần kinh

Bệnh tay chân miệng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như: viêm màng não, viêm thân não, viêm não, viêm não tủy. Một số biểu hiện của các biến chứng bao gồm:

• Rung giật cơ (myoclonic jerk), giật mình: Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.
• Ngủ gà, bứt rứt, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược. Rung giật nhãn cầu.
• Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp). Liệt dây thần kinh sọ não.
• Co giật, hôn mê, suy hô hấp, tuần hoàn.
• Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)

4.2 Biến chứng tim mạch, hô hấp

Bệnh tay chân miệng gây ra các biến chứng tim mạch, hô hấp nguy hiểm như: tăng huyết áp, phù phổi cấp, viêm cơ tim, suy tim.

Biểu hiện của biến chứng tim mạch như:

• Mạch nhanh > 150 lần/phút.
• Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
• Da nổi vân tím, chi lạnh, vã mồ hôi.
• Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...) Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.

Biểu hiện của biến chứng hô hấp:

• Khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.
• Phù phổi cấp: khó thở, sùi bọt hồng, tím tái, nội khí quản có máu hay bọt hồng, phổi nhiều ran ẩm.

5.1 Chẩn đoán ca lâm sàng

Chẩn đoán ca lâm sàng có phát ban tay chân miệng và/ hoặc có Loét miệng dựa vào lâm sàng và dịch tễ:

• Lâm sàng: Bọng nước điển hình ở lòng bàn tay, miệng, lòng bàn chân, mông, gối, kèm sốt hoặc không.
• Yếu tố dịch tễ: căn cứ mùa, tuổi, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

5.2 Chẩn đoán xác định (có xét nghiệm xác định căn nguyên)

Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh từ các mẫu bệnh phẩm.

5.3 Chẩn đoán phân biệt

• Các bệnh sốt có phát ban, mụn phỏng da: Sốt phát ban, dị ứng, viêm da, ghẻ, côn trùng đốt, thuỷ đậu, Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, sốt xuất huyết Dengue.
• Viêm loét miệng (viêm miệng áp-tơ - vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát).
• Viêm não, Viêm màng não do vi khuẩn hoặc viêm não – màng não do virus khác.
• Nhiễm khuẩn nặng: Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.

Giúp phát hiện sớm trẻ có biến chứng để xử trí kịp thời

6.1 Độ 1

Bệnh nhân chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

6.2 Độ 2

Độ 2a: bệnh nhân có dấu hiệu của độ 1 và có một trong các triệu chứng sau:

• Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám
• Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, lừ đừ, nôn, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

Độ 2b: bệnh nhân có dấu hiệu độ 1 kèm một trong hai nhóm triệu chứng sau:

Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau

• Giật mình ghi nhận lúc khám hoặc bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.
• Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

+ Ngủ gà

+ Mạch đập nhanh trên 130 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

+ Sốt cao ≥ 39 không đáp ứng với thuốc hạ sốt

Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau

• Thất điều: run người, run chi, đi loạng choạng, ngồi không vững.
• Rung giật nhãn cầu, lác mắt.
• Yếu chi hoặc liệt chi.
• Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói...

6.3 Độ 3

Bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu sau:

• Mạch đập nhanh trên 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
• Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).
• Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.
• Huyết áp tăng
• Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít khi hít vào.
• Glasgow < 10 điểm gây rối loạn tri giác.
• Tăng trương lực cơ.

6.4 Độ 4

Bệnh nhân xuất hiện một trong các dấu hiệu sau:

• Sốc.
• Phù phổi cấp.
• Tím tái, SpO2 < 92%.
• Ngưng thở, thở nấc.

Khi bé có những biểu hiện ban đầu của bệnh tay chân miệng, phụ huynh nên đưa bé đến cơ sở y tế uy tín khám và điều trị sớm, tránh gây ra những biến chứng nguy hiểm.