Cắt thận nội soi được chỉ định trong trường hợp nào?

1. Phẫu thuật cắt thận Nội soi là gì?

Phẫu thuật cắt thận nội soi bao gồm: cắt thận đơn giản trong bệnh thận lành tính mất chức năng, cắt thận tận gốc hay cắt toàn bộ thận và mỡ quanh thận thành 1 khối trong ung thư tế bào thận, cắt thận với một phần niệu quản đoạn trên hoặc toàn bộ niệu quản trong ung thư niệu mạc của thận hoặc niệu quản và cắt thận người cho trong ghép thận. Phẫu thuật có thể được thực hiện qua đường trong phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Thận được lấy ra toàn vẹn qua đường mở nhỏ sườn thắt lưng hoặc bệnh phẩm được cắt nhỏ và được lấy qua đường mổ mở rộng lỗ trocar.

Cắt thận nội soi được chỉ định trong các trường hợp sau đây:

● Các bệnh thận lành tính và thận đã mất chức năng, xác định bằng chụp đồng vị phóng xạ cho thấy chức năng thận kém ( Chẩn đoán hình ảnh (CTScan) cho kết quả Thận ứ nước độ IV. Các nguyên nhân thường gặp:

○ Thận ứ nước mất chức năng do sỏi niệu quản, sỏi bể thận niệu quản.

○ Thận ứ nước mất chức năng do bệnh lý bẩm sinh: Hội chứng hẹp khúc

nối bể thận - niệu quản, phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản.

○ Thận ứ nước mất chức năng do hẹp niệu quản sau mổ.

○ Tăng huyết áp do mạch thận: Hẹp động mạch thận, thận teo nhỏ.

○ Bệnh Thận đa nang mất chức năng.

● Ung thư: Ung thư tế bào sáng của thận (RCC: T1 - T3a), ung thư tế bào chuyển tiếp đường bài xuất bể thận hoặc niệu quản (TCC)

● Cắt thận nội soi trên người cho sống để ghép thận.

Phẫu thuật cắt bỏ thận bằng nội soi là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn, giảm mất máu, ít đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh hơn so với phương pháp mổ mở truyền thống. Vết mổ tương đối nhỏ, Thẩm mỹ cho người bệnh. Phương pháp mổ này có nhiều ưu điểm nhưng lại đòi hỏi hệ thống trang thiết bị, máy móc hỗ trợ hiện đại và độ chính xác cao. Bên cạnh đó, phẫu thuật viên cũng phải là người có trình độ tay nghề cao để tránh biến chứng.

4.1. Chuẩn bị

● Xét nghiệm cơ bản và đánh giá sự bù trừ chức năng của bên thận còn lại.

● Siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu có cản quang để xác định nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng thận hai bên. Có thể cần chụp niệu quản - bể thận ngược dòng nếu cần thiết.

● Chụp đồng vị phóng xạ để xác định chức năng của mỗi thận, phần trăm giảm hoặc mất chức năng của thận bệnh lý.

● Siêu âm Doppler mạch máu thận, chụp động mạch thận xác định tăng huyết áp do teo, hẹp động mạch thận.

● Chuẩn bị mổ theo quy định.

4.2. Tiến hành phẫu thuật

Phẫu thuật mổ nội soi thận được tiến hành qua các bước chính sau:

Bước 1: Tư thế

Người bệnh nghiêng 75° đối với mổ nội soi qua phúc mạc và nghiêng 90° đối với mổ nội soi sau phúc mạc, độn ở dưới sườn thắt lưng bên đối diện.

Bước 2: Gây mê

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt thông mũi dạ dày, đặt thông niệu đạo lưu.

Bước 3: Chọn vị trí và đặt trocar

Trong phẫu thuật nội soi, các dụng cụ được đưa vào ổ bụng qua các trocar. Trong mổ cắt thận nội soi có thể chọn vị trí trocar ở:

● Đường qua phúc mạc: Đối với bên phải dùng 4 trocar, bên trái dùng 3 trocar. Mở nhỏ phúc mạc và đặt trocar đầu tiên l0mm ở vị trí cạnh rốn, đây là vị trí camera với ống kính 30 độ. Các trocar còn lại gồm có 2 trocar l0mm ở vị trí

trên mào chậu và dưới bờ sườn, 1 trocar 5mm ở đường giữa rốn và mũi ức.

● Đường sau phúc mạc: Trocar 1: 10mm được đặt theo phương pháp mở ở vị trí trên mào chậu trên đường nách giữa để dùng camera với ống kính 30°. Trocar 2: 10mm ở đầu dưới xương sườn XII. Trocar 3: 5mm trên đường nách trước

sao cho 3 trocar hợp thành tam giác. Có thể thêm trocar thứ 4 (5mm) trên đường nách trước, dưới bờ sườn.

Bước 4: Tạo khoang sau phúc mạc

Rạch da 1cm vị trí trocar 1, dùng Pince tách cân cơ vào khoang SPM, đưa bóng tự tạo bằng ngón tay găng vào và bom 400 - 600ml không khí để nong rộng. Đặt các trocar tiếp theo dùng dụng cụ phẫu tích rộng phẫu trường.

Bước 5: Cắt thận

● Cắt thận nội soi qua phúc mạc

Đối với cắt thận phải: Mở phúc mạc thành sau, đẩy đại tràng và tá tràng vào giữa, vén gan lên cao. Phẫu tích niệu quản khỏi mạch sinh dục cho tới cực dưới thận và rốn thận. Bộc lộ mặt trước tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận, động mạch thận nằm sau tĩnh mạch được tách riêng rẽ.

Đối với cắt thận trái: Sau khi mở dọc mạc Toldt trái, cắt dây chằng lách - đại tràng thì đẩy lách và đại tràng trái vào trong, giải phóng cực dưới thận, niệu quản và bộc lộ động mạch tĩnh mạch thận. Phẫu tích động mạch, clip hemolock và cắt rời động mạch trước, sau đó clip hemolock, cắt rời tĩnh mạch.

Đồng thời clip cắt tĩnh mạch thượng thận trái và tĩnh mạch sinh dục trái đổ vào tĩnh mạch thận. Thận được giải phóng lên cực trên, cực dưới và mặt sau. Niệu quản được giải phóng, clip và cắt xuống thấp. Áp lực ổ bụng được giảm xuống dưới 5mmHg để kiểm tra chảy máu vùng phẫu tích và mỏm cắt cuống thận. Bệnh phẩm được cắt nhỏ

trong túi nội soi và lấy ra qua lỗ trocar.

• Cắt thận nội soi sau phúc mạc

Mở cân Gerota, bóc tách, đẩy phúc mạc ra trước và đi vào lớp mỡ quanh thận. Phẫu tích qua cực dưới thận để bộc lộ niệu quản lên đến rốn thận, bộc lộ cực dưới thận, mặt sau và mặt trước sau đó bộc lộ cực trên thận.

Đẩy thận ra trước và bộc lộ cuống thận, hoặc đi theo tĩnh mạch sinh dục bên trái để tìm tĩnh mạch thận. Phẫu tích lớp mỡ mặt trước và sau cuống thận. Nếu đi mặt sau sẽ bộc lộ được động mạch thận đầu tiên, nếu phẫu tích mặt trước sẽ bộc lộ được tĩnh mạch thận đầu tiên.

Clip, hemolock và cắt động mạch thận trước.

Tĩnh mạch thận có thể buộc tăng cường bằng chỉ khi clip để thu nhỏ đường kính, và cắt rời. Bộc lộ các động - tĩnh mạch thận phụ đi vào rốn thận và các động - tĩnh mạch cực thận đi vào các cực thận và tuyến thượng thận.

Giải phóng quanh thận và niệu quản, clip cắt niệu quản xuống thấp, cắt toàn bộ thận, cầm máu các nhánh mạch xuất phát từ khối cơ thắt lưng và các mạch trong lớp mỡ quanh thận bằng đốt điện hay clip 5mm.

Giảm áp lực bơm hơi xuống 5 - 10mmHg, phát hiện kỹ các điểm chảy máu ở vị trí hay gặp như: tĩnh mạch sinh dục, cuống thận, tuyến thượng thận, mỏm cắt niệu quản. Bệnh phẩm được cho vào trong túi nilon, lấy qua trocar đầu tiên.

Lưu ý đối với cắt thận để ghép

Cuống mạch thận được cặp cắt, có thể cắt tĩnh mạch được trước sau đó cắt động mạch sau. Thận được lấy toàn vẹn ra ngoài qua đường mở nhỏ ở thành bụng nối giữa 2 trocar đầu tiên, hoặc sau khi phẫu tích qua nội soi sẽ mở thành bụng trước, cặp cuống thận, sau đó cắt rời và lấy toàn vẹn ra ngoài.

4.3 Theo dõi và xử trí tai biến

Một số tai biến có thể gặp:

● Trong khi phẫu thuật: Rách phúc mạc, rách màng phổi, thủng cơ hoành, chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ,...

● Sau phẫu thuật có thể gặp là Chảy máu trong ổ bụng, Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng,..

Do đó, theo dõi và xử trí tai biến được thực hiện cả trong và sau khi phẫu thuật.