Gây mê nội khí quản cắt u hố sau não

1. Gây mê nội khí quản cắt u hố sau não là gì?

U hố sau Não là một trong các dạng U não thường gặp trong chuyên khoa ngoại thần kinh.

Gây mê nội khí quản là phương thức gây mê toàn thân, chủ động kiểm soát chức năng Hô hấp thông qua đặt nội khí quản. Thông qua đó, bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức sẽ chuẩn bị thể trạng bệnh nhân một cách tốt nhất nhằm phù hợp cho tiến trình cuộc phẫu thuật và hồi sức sau mổ cắt u hố sau não.

Như vậy, gây mê nội khí quản là có chỉ định hoàn toàn trong các trường hợp người bệnh có u hố sau não hay u góc cầu tiểu não. Tuy nhiên, phương thức này chỉ tiến hành khi không phạm phải các chống chỉ định là như người bệnh không đồng ý can thiệp phẫu thuật hay cơ sở y tế tiến hành không được trang bị đầy đủ các phương tiện yêu cầu cho gây mê, hồi sức. Đồng thời, một trong những điều kiện tiên quyết để tiến trình này được thực hiện là cần có một đội ngũ bác sĩ chuyên khoa ngoại Thần kinh thuần thục và giàu kinh nghiệm.

Bước 1: Chuẩn bị

Về nhân lực

Bác sĩ, kỹ thuật viên và/hoặc điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

Về phương tiện

• Nguồn cung cấp oxy 100%
• Hệ thống máy gây mê kèm chức năng kiểm soát hô hấp nhân tạo
• Máy theo dõi chức năng sống dựa trên các thông số điện tâm đồ cơ bản, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ
• Các phương tiện hồi sức cấp cứu như máy phá rung tim, máy hút đàm nhớt
• Bộ dụng cụ đặt nội khí quản phẫu thuật: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...
• Thuốc Gây tê tại chỗ như Lidocain 10% dạng xịt
• Thuốc Giãn phế quản tác dụng nhanh như Salbutamol dạng xịt

Về người bệnh

• Được thăm khám tiền mê trước mổ thường quy theo quy trình nhằm phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ đối với cuộc mổ nói chung

• Bệnh nhân và thân nhân được tư vấn về quy trình gây mê và phẫu thuật, được giải thích lợi ích và nguy cơ đối với quá trình gây mê và chu phẫu có thể xảy ra
• Giải thích cho người bệnh cùng hợp tác, tuân thủ theo các quy định trong quy trình chuẩn bị tiền phẫu và tiền mê, bao gồm vệ sinh cơ thể, thay trang phục và nhịn ăn từ đêm trước mổ.
• Đánh giá đặt ống nội khí quản khó và chuẩn bị các phương án dự phòng thích hợp
• Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ nếu người bệnh lo âu, căng thẳng

Về thủ tục hành chính:

• Hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ y tế
• Các xét nghiệm tiền phẫu
• Giấy đồng thuận tham gia phẫu thuật của bệnh nhân và thân nhân

Bước 2: Các bước tiến hành gây mê nội khí quản cắt u hố sau não

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Sắp xếp người bệnh trên bàn mổ theo tư thế nằm ngửa
• Cho thở oxy nồng độ 100% với lưu lượng dòng chảy 3-6 lit/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút
• Lắp máy theo dõi
• Thiết lập đường truyền có hiệu quả bằng kim lớn với dung dịch nước muối sinh lý chảy tốc độ chậm để giữ vien
• Tiền mê nếu cần

Thực hiện khởi mê:

• Thuốc ngủ: Thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin...) hay thuốc mê bay hơi (sevofluran...)
• Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin...
• Thuốc giãn cơ: succinylcholin, rocuronium, vecuronium...

Điều kiện đặt ống nội khí quản:

• Người bệnh đã ngủ sâu, đủ độ giãn cơ
• Kỹ thuật đặt ống nội khí quản đường miệng:
• Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trường hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn với trọng lực tương đương khoảng 20-30 kg ngay khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).
• Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm.
• Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
• Cố định ống bằng băng dính.
• Đặt canul vào miệng để tránh cắn ống nếu cần thiết.
• Kỹ thuật đặt ống nội khí quản đường mũi:
• Chọn bên mũi thông và nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi (naphazolin, otrivine...).
• Chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ hơn so với đƣờng miệng.
• Luồn ống nội khí quản đã đƣợc bôi trơn bằng mỡ lidocain gây tê qua lỗ mũi
• Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Trường hợp thuận lợi: luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm. Dùng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn; người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài trong trường hợp khó.
• Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
• Cố định ống bằng băng dính.
• Trong trường hợp đặt nội khí quản khó: áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.

Thực hiện duy trì mê:

• Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bay hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ nếu cần
• Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay
• Theo dõi trong quá trình gây mê nội khí quản
• Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: Nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.

• Đề phòng ống nội khí quản di lệch vị trí, gập, tắc ống.

Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản:

• Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
• Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 nếu có.
• Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
• Mạch, huyết áp ổn định.
• Thân nhiệt > 350C.
• Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

Các tai biến có thể gặp và cách xử trí:

Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở: Dưới tác dụng tồn dư của thuốc gây mê, dịch dạ dày có thể trào ngược vào đường thở. Cần hút sạch dịch, đàm trong vùng hầu họng và trong ống nội khí quản với tư thế bệnh nhân nằm đầu thấp, đầu nghiêng hẳn sang một bên. Ngoài ra, cần theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ đối với các trường hợp này.

• Rối loạn huyết động: Tác dụng phụ trên hệ Tim mạch do các thuốc gây mê, giảm đau có thể là yếu tố cản trở cuộc mổ. Vì vậy, cần phát hiện sớm dấu hiệu của hạ hoặc tăng huyết áp, rối Loạn nhịp tim trên màn hình theo dõi và xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân để đảm bảo thể trạng người bệnh cho cuộc mổ được tiếp diễn

Các tai biến do đặt nội khí quản: Chấn thương niêm mạc đường thở, viêm sưng nề đường hô hấp trên... cần điều trị hay có thể tự thuyên giảm sau đó.

Tóm lại, gây mê nội khí quản cắt u hố sau não là phương thức cổ điển để chuẩn bị người bệnh, áp dụng cho hầu hết các can thiệp ngoại khoa khác. Tuy nhiên, để cuộc mổ diễn ra thành công và đảm bảo an toàn cho người bệnh, các nguyên tắc, quy trình nêu trên cần được tuân thủ cũng như luôn theo dõi sát bệnh nhân trong quá trình chu phẫu, phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tình huống không mong muốn.