Suy tuyến thượng thận cấp - Nguyên nhân và triệu chứng

1. Triệu chứng suy tuyến thượng thận cấp

• Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị (trên rốn), sau đó lan toàn bụng nhưng khi khám bụng vẫn mềm, có khi kèm buồn nôn, nôn. Các biểu hiện trên có thể nhầm với một bệnh lý bụng ngoại khoa khác.
• Rối loạn tâm thần: mệt lả đến hôn mê hoặc ngược lại: kích thích, nói sảng, lẫn lộn.
• Trụy tim mạch, huyết áp hạ nhanh chóng, tay chân lạnh, mạch nhỏ, nhanh.
• Dấu hiệu Mất nước ngoại bào biểu hiện: sút cân, đau cơ, có khi Sốt dù không có dấu hiệu nhiễm trùng. Ngoài ra có thể phối hợp với các cơn đau lan rộng như: đau cơ, đau khớp, đau đầu.

Xét nghiệm sinh học giúp xác định chẩn đoán.

• Rối loạn điện giải đồ máu: Natri giảm (80%), Clo giảm, Kali tăng (60%).
• Protid máu tăng, HCT tăng.
• Hạ glucose máu (đôi khi hạ rất thấp gây nên các triệu chứng Tâm thần kinh).
• Tăng bạch cầu ái toan, tăng calci máu (6%), Nhiễm toan máu, thiếu máu.

Trong trường hợp suy thượng thận thứ phát, các biểu hiện thường gặp là:

• Hạ đường máu (50%).
• Hạ Natri máu (15%).
• Tăng bạch cầu ái toan (20%).
• Thiếu máu.

Suy tuyến thượng thận cấp có thể xảy ra trong trên nền của bệnh suy tuyến thượng thận tiên phát (suy tại tuyến thượng thận) hoặc thứ phát (suy do ảnh hưởng của một tác nhân khác).

3.1. Nguyên nhân do tuyến thượng thận

3.1.1. Tuyến thượng thận tổn thương

• Nhiễm trùng, phẫu thuật.
• Dùng thuốc nhuận tràng, tiêu chảy chảy hoặc lợi tiểu.
• Đổ mồ hôi nhiều, ăn nhạt nhiều và kéo dài, nôn mửa
• Bỏ điều trị hormon thay thế.

3.1.2. Xuất huyết tuyến thượng thận hai bên

• Xuất huyết và u máu hai bên tuyến thượng thận là những thương tổn hiếm gặp, tuy nhiên diễn tiến nặng, bệnh thường được phát hiện khi giải phẫu tử thi. Xuất huyết thượng thận không do Chấn thương thường có nguyên nhân do rối loạn đông máu. Có thể do đông máu rải rác trong lòng mạch hoặc các bệnh gây đông máu (ung thư, các bệnh máu) nhưng hay gặp nhất là do điều trị bằng thuốc chống đông.
• Xuất huyết thượng thận hai bên cũng có thể xảy ra do điều trị thuốc kháng thượng thận
• Ở trẻ em trong hội chứng Waterhouse-Friderichsen, xuất huyết thượng thận hai bên chu sinh gây suy thượng thận cấp thường do trụy mạch liên tiếp do mất máu.

3.1.3. Rối loạn tổng hợp hormon tuyến thượng thận bẩm sinh

Rất hiếm gặp và chỉ thấy ở nhi khoa. Đây là bệnh do của sự mất muối ở trẻ nhũ Nhi có sự ức chế men 21 - hydroxylase. Bệnh xuất hiện sau sinh vài ngày đến vài tuần đi kèm với triệu chứng chán ăn, không tăng cân, nôn, Mất nước và Trụy tim mạch. Trẻ sẽ tử vong khi bệnh suy thượng thận cấp không điều trị đúng và kịp thời. Trẻ tiểu ra nhiều Natri dù Natri máu giảm, kèm theo Clo máu giảm và Kali máu tăng. Ở trẻ em gái thường kèm bất thường cơ quan sinh dục ngoài.

3.1.4. Các nguyên nhân khác

Do thuốc:

• Do dùng Corticoid, các sản phẩm có chứa corticoid (ví dụ như thuốc nam, thuốc bắc, dùng với mục đích giảm đau kéo dài) là nguyên nhân thường gặp
• Aminoglutethimide là một kháng thượng thận gây ức chế tổng hợp Cortisol với nguy cơ gây suy thượng thận từ những ngày đầu điều trị.
• Một số trường hợp suy tuyến thượng thận cấp do điều trị bằng thuốc Ketoconazol liều cao, liên tục.
• Dùng thuốc Rifampicin là một chất cảm ứng men gan, làm tăng quá trình oxy hóa cortisol thành 6-β hydroxycortisol.
• Một số thuốc cảm ứng men khác như Gardenal, Dihydan (phenytoin).

Một số nguyên nhân khác hiếm hơn như tắc mạch do cholesterol, huyết khối một động mạch hoặc một tĩnh mạch thượng thận, nhiễm nấm (cryptococcosis).

Phẫu thuật cắt thượng thận toàn phần, cần được điều trị hormon thay thế.

3.2. Nguyên nhân dưới đồi - tuyến yên

• Phẫu thuật u tuyến thùy trước tuyến yên.
• Hội chứng Sheehan.
• Chấn thương.
• Viêm màng não.
• Vỡ phình mạch một động mạch cảnh trong.
• Tràn máu tuyến yên (xuất huyết u tuyến yên).
• Test Metyrapone, nhất là vào lúc cuối của test.
• Phẫu thuật cắt một tuyến thượng thận do u.

Truyền dịch để giữ đường truyền, bắt đầu truyền bằng nước muối sinh lý.

Tiêm Hydrocortison hemisuccinat 100mg tiêm bắp, 100mg tiêm tĩnh mạch. Sau đó chuyển người bệnh đến chuyên khoa, điều trị theo ba hướng chính: điều chỉnh nước, điện giải, hormon thay thế và theo dõi đều đặn.

4.1. Bù nước, điện giải

Mỗi 4 - 6 giờ truyền 1 lít dịch muối đẳng trương. Trung bình 4 lít/24 giờ. Nếu có trụy mạch: truyền dung dịch có trọng lượng phân tử lớn hoặc truyền máu toàn phần với sự kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung ương.

4.2. Hormon thay thế

• Hydrocortison hemisuccinat tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 100mg mỗi 4 - 6 giờ đối với tiêm bắp. Trường hợp nặng: 100mg mỗi giờ hoặc có thể dùng Dexamethazone
• Các ngày tiếp theo Giảm dần liều Hydrocortison hemisuccinat, tiêm liều nhỏ và cách quãng. Sau 4 - 6 ngày điều trị, Hydrocortison sẽ được chuyển thành loại uống rồi trở lại liều duy trì khoảng 30mg/ngày.
• Truyền Hydrocortison hemisuccinat liên tục: Một số ý kiến đề nghị cho truyền tĩnh mạch liên tục, ban đầu 25mg tĩnh mạch sau đó truyền liên tục 50 -100mg/ngày. Không cần điều trị Mineralocorticoid. Hiệu quả lâm sàng thường nhanh, cho phép sau 24 - 48 giờ có thể chuyển thành uống. Diễn tiến thường tốt nếu điều trị kịp thời và đúng đắn.
• Desoxycorticosteron acetat (Syncortyl) hàm lượng 10mg, bắt đầu tác dụng sau tiêm bắp 2 giờ, kéo dài 24 giờ. Cụ thể Syncortyl 5mg lập lại sau 24 giờ đối với suy thể vừa. Trường hợp nặng, ngoài cung cấp 4 lít dịch/24 giờ, cho Syncortyl tiêm bắp mỗi 12 giờ, đôi khi tiêm 10mg/12 giờ.

4.3. Điều trị các bệnh kèm theo như: viêm phổi, viêm hô hấp, tiêu chảy, sốt,...

• Nâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin thiết yếu.
• Bổ sung thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan.

4.4. Theo dõi 24 giờ đầu: Tránh di chuyển người bệnh nhiều

• Theo dõi mỗi giờ: tình trạng mất nước, mạch, nhiệt độ, lượng nước tiểu, tri giác.
• Làm xét nghiệm mỗi 4 - 6 giờ: điện giải đồ máu và niệu, đường huyết, creatinin máu, protein máu toàn phần, huyết đồ. Tùy theo tình hình có thể làm thêm: cấy máu, X quang phổi - bụng tại giường, điện tâm đồ nhiều lần.
• Đồng thời tìm và điều trị nguyên nhân khởi phát (kháng sinh...).