Bệnh niêm mạc do candida: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

• Nguyên nhân chủ yếu do Candida albicans. Đây là loại nấm men có hình bầu dục, kích thước 2-6 x 3-9 μm, có thể tạo ra tế bào nấm nảy chồi, giả sợi hoặc sợi thực sự.
• Ngoài C. Albicans, Candida bao gồm hơn 100 chủng khác, hầu hết trong số đó không phát triển và gây bệnh trên người. Các chủng khác của Candida như C. tropicalis, C. Dubliniensis, C. Parapsilosis, C. Guilliermondii.. là nguyên nhân gây bệnh cho người, đặc biệt là trong các nhiễm trùng lan tỏa.

• Viêm miệng (tưa miệng): hay gặp nhất, xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng bệnh thường biểu hiện nặng ở trẻ nhỏ, phụ nữ cho con bú và người già. Yếu tố thuận lợi là sử dụng kháng sinh, corticoid, sử dụng răng giả, ung thư, điều trị tia xạ, HIV/AIDS.
• Viêm lưỡi giả mạc: biểu hiện có thể cấp và mãn tính. Cấp tính hay gặp ở phụ nữ cho con bú và người già với biểu hiện đốm giả mạc màu hơi trắng, trên nền niêm mạc đỏ, phù nề ở lưỡi, vòm miệng, má, vùng hầu. Triệu chứng cơ năng là rát và Bỏng nhẹ. Ở thể mạn tính, tổn thương ít đỏ và phù nề hơn nhưng lan rộng, có thể xuống thực quản.
• Viêm teo: thượng bì miệng mỏng, cảm giác rát bỏng, bóng, phù. Có thể teo, đỏ và loét ở niêm mạc lưỡi. Thể này hay gặp ở người sử dụng răng giả.
• Bạch sản: là đốm, màu hơi trắng với bờ không đều, khó lấy bỏ.

• Viêm góc miệng: vết nứt ở da góc miệng, vảy da trắng, cảm giác đau khi nhai và tổn thương có thể lan ra xung quanh miệng. Yếu tố thuận lợi là suy dinh dưỡng, tăng tiết nước bọt.
• Viêm âm hộ/âm đạo: tiến triển mạn tính. Tổn thương là mảng đỏ có giả mạc trắng, ngứa, có thể kèm mụn mủ ở vùng xung quanh tổn thương, có thể lan xuống vùng đáy chậu. Hay gặp ở phụ nữ có thai, đặt dụng cụ tử cung, sử dụng thuốc tránh thai. Các yếu tố thuận lợi khác là đái đường, Béo phì hoặc điều trị corticoid.
• Viêm quy đầu: thường gặp ở người chưa cắt bao quy đầu. Vị trí ở quy đầu và bao da quy đầu. Tổn thương là sẩn đỏ, mụn mủ, tăng tiết, cảm giác kích ứng, đau. Bệnh hay tái phát.

• Soi tươi trong dung dịch KOH hay trong tiêu bản nhuộm gram, giêm- sa thấy hình ảnh bào tử nấm men kèm giả sợi.
• Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud mọc khuẩn lạc màu trắng hoặc vàng kem, bề mặt bóng, mịn. Nuôi cấy lên men đường để phân lập các loài Candida khác nhau.
• Xét nghiệm PCR: giúp phân loại các loài Candida, tuy nhiên, có thể gặp khó khăn khi trong bệnh phẩm có nhiều hơn một loài Candida.

• Xác định và loại bỏ các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng trong điều trị bệnh niêm mạc do Candida.
• Dùng kháng sinh chống nấm.

• Viêm miệng: Nystatin dạng dung dịch, súc miệng 2-3 lần/ngày. Trong trường hợp nặng có thể dùng kháng sinh chống nấm uống.
• Viêm âm hộ/âm đạo: thuốc chống nấm nhóm azol dạng đặt hoặc dạng kem bôi gồm butoconazol, clotrimazol, econazol, ketoconazol, fenticonazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol và terconazol. Thuốc đặt tại chỗ: miconazol hoặc Clotrimazol 200mg, đặt âm đạo liều duy nhất, econazol 150mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 2 ngày. Có thể sử dụng thuốc uongs Fluconazol 150mg, uống liều duy nhất, Itraconazol 100mg x 2 lần/ngày trong 3 ngày.
• Viêm quy đầu: bôi thuốc nhóm imidazole (clotrimazol, ketoconazol, miconazol), terbinafin 2 lần/ngày đến khi hết tổn thương.

+ Trường hợp nặng có thể kết hợp thuốc uống:

Ketoconazol 200mg/ngày, trong 7 ngày;

Fluconazol 150mg/tuần, trong 4 tuần,

Itraconazol 200mg x 2 lần/ngày, trong 4 tuần;

Posaconazol 800mg/ngày, trong 3 tuần...

• Nhiễm Candida niêm mạc mạn tính:

+ Thuốc đường toàn: Itraconazol 200mg/ngày trong 3 tháng, hoặc 200mg/12 giờ trong 1 tuần/tháng và lặp lại 2 tháng kế tiếp, hoặc Fluconazol 150-300mg/tuần trong 4-6 tuần, hoặc Terbinafin 250mg/ngày trong 3 tháng.

+ Trong trường hợp đáp ứng kém hoặc kháng lại thuốc chống nấm, điều trị Amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1 lần, cách nhau 3 ngày, liều ban đầu 0.1mg/kg (với tổn thương khu trú) và 0.7 mg/kg (tổn thương lan rộng và tiến triển). Khi tổn thương đáp ứng thì chuyển sang sử dụng các thuốc như Itraconazol 200mg/12 giờ trong 4 tuần; hoặc Fluconazol 150-300 mg/tuần trong 4 tuần; hoặc voriconazol tiêm tĩnh mạch 4mg/kg/12 giờ; Posaconazol 800 mg/ngày. Nếu nấm Candida kháng thuốc có thể sử dụng liều 70 mg/ngày đầu tiên, tiếp đến 50mg/ngày trong 30 ngày.

Các thuốc kháng sinh chống nấm dùng đường uống có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt đối với gan, thận vì vậy cần Xét nghiệm trước khi điều trị để có chỉ định đúng.