Gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt polyp cổ bọng đái

1. Phẫu thuật Nội soi cắt polyp cổ bọng đái

Bọng đái là tên gọi khác của bàng quang, đây là nơi chứa nước tiểu do thận bài tiết ra và đào thải nước tiểu ra ngoài qua đường niệu đạo. Polyp cổ bọng đái được hình thành do sự quá phát của tổ chức niêm mạc đường bài tiết nước tiểu tại vị trí cổ bọng đái. Người bị polyp cổ bọng đái thường có các triệu chứng như:

• Đái máu xảy ra đột ngột, không đau, thường tái phát;
• Đái khó, đái buốt, đái rắt
• Đau vùng tiểu khung, đau thắt lưng khi đi tiểu

Polyp cổ bọng đái có thể được chẩn đoán thông qua thăm khám lâm sàng kết hợp với các kỹ thuật Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, nội soi kèm sinh thiết làm giải phẫu bệnh,...

Phẫu thuật nội soi cắt polyp cổ bọng đái là phương pháp điều trị được thực hiện phổ biến hiện nay. Máy soi được đưa ra miệng sáo và niệu đạo dưới sự hướng dẫn của camera tiến vào bàng quang. Bác sĩ sẽ theo dõi hình ảnh được thu về, dùng dụng cụ tiếp cận vị trí polyp và tiến hành cắt bỏ. Phẫu thuật nội soi cắt polyp cổ bọng đái có nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, ít biến chứng, người bệnh phục hồi nhanh sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện.

Gây mê nội khí quản là một trong những phương pháp vô cảm được sử dụng trong phẫu thuật cắt polyp cổ bọng đái. Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục đích kiểm soát Hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Đây là một kỹ thuật khó, do đó kỹ thuật không được thực hiện nếu người bệnh không đồng ý hoặc cơ sở y tế không đủ phương tiện gây mê, hồi sức, nhân viên y tế không thành thạo kỹ thuật.

Người thực hiện kỹ thuật gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt polyp cổ bọng đái là bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

Các phương tiện cần thiết để thực hiện gây mê nội khí quản bao gồm:

• Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (các chỉ số ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ), máy phá rung tim, máy hút,...;
• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm;
• Lidocain 10% dạng xịt, Salbutamol dạng xịt;
• Các phương tiện để dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng,...

Trước khi thực hiện phẫu thuật, người bệnh sẽ được bác sĩ khám gây mê nhằm đánh giá phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ có thể xảy ra. Người bệnh sẽ được giải thích mục đích gây mê, quy trình thực hiện để cùng hợp tác với bác sĩ. Trong trường hợp cần thiết, người bệnh sẽ được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc an thần từ tối hôm trước mổ.

Sau khi kiểm tra hồ sơ và kiểm tra người bệnh, ê-kíp gây mê sẽ cho người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ, thở oxy 100% lưu lượng 3-6 lít/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút. Tiến hành lắp máy theo dõi, thiết lập đường truyền và thực hiện tiền mê (nếu cần thiết).

Sau đó thực hiện khởi mê với các thuốc:

• Thuốc ngủ: có thể sử dụng các loại thuốc mê như thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidate, thiopental, ketamin,...), thuốc mê bốc hơi (sevoflurane, Isoflurane,...)
• Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin,...
• Thuốc giãn cơ: rocuronium, succinylcholin,vecuronium,... được dùng nếu cần thiết.

Điều kiện để đặt ống nội khí quản là người bệnh ngủ sâu và đủ độ giãn cơ (trong đa số các trường hợp). Có hai kỹ thuật có thể dùng để đặt ống nội khí quản là: đặt nội khí quản qua đường miệng và đặt nội khí quản qua đường mũi.

Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng:

• Bác sĩ (hoặc điều dưỡng chuyên khoa gây mê hồi sức) mở miệng bệnh nhân, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trường hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn 20-30kg ngay khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).

• Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3cm. Rút đèn soi thanh quản, sau đó bơm bóng nội khí quản.
• Bác sĩ sẽ nghe phổi và kiểm tra kết quả EtCO2 để biết ống nội khí quản đã đúng vị trí hay chưa. Nếu đã đúng vị trí, bác sĩ sẽ cổ định ống bằng băng dính và đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần thiết).

Kỹ thuật đặt nội khí quản đường mũi:

• Bác sĩ chọn bên mũi sẽ thông nội khí quản, nhỏ các thuốc co mạch như naphazolin, xylometazoline... vào mũi.
• Chọn ống nội khí quản với kích cỡ phù hợp, luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain qua lỗ mũi.
• Mở miệng bệnh nhân, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi người bệnh sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn. Trong trường hợp thuận lợi, tiến hành luồn nhẹ nhàng ống nội khí quản qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3cm. Dùng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn, người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài trong trường hợp khó.
• Nhẹ nhàng rút đèn soi thanh quản, sau đó bơm bóng nội khí quản. Bác sĩ kiểm tra ống nội khí quản đã đúng vị trí chưa bằng cách nghe phổi và kiểm tra kết quả EtCO2. Cố định ống nội khí quản bằng băng dính.

Nếu thực hiện không thành công hai quy trình trên, ê-kíp sẽ áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.

Để duy trì mê khi cuộc mổ diễn ra, người bệnh sẽ được sử dụng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ (nếu cần). Hô hấp được kiểm soát bằng máy hoặc bóp tay. Độ sâu của gây mê sẽ được theo dõi chặt chẽ dựa vào các thông số như nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước Mắt (PRST); MAC, BIS, Entropy.

Sau khi phẫu thuật nội soi cắt polyp cổ bọng đái kết thúc, ống nội khí quản được rút khi người bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

• Người bệnh tỉnh, làm được theo lệnh, tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
• Tự nâng đầu trên 5 giây, TOF >0.9, mạch huyết áp ổn định, thân nhiệt >35 độ C.
• Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

Nếu người bệnh có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở, ê-kíp gây mê tiến hành hút sạch ngay dịch, cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên. Nhanh chóng đặt ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở. Người bệnh sẽ được theo dõi chặt chẽ sau mổ để đề phòng nhiễm trùng phổi.

Các rối loạn huyết động có thể gặp trong quá trình gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt polyp cổ bọng đái là tăng huyết áp, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim. Bác sĩ sẽ xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân cụ thể của từng trường hợp.

• Không đặt được ống nội khí quản: có thể xử lý bằng cách chuyển sang quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển sang phương pháp vô cảm khác.
• Đặt nhầm vào dạ dày: Ống nội khí quản đặt nhầm vào dạ dày khi nghe phổi không có tiếng rì rào phế nang, không đo được EtCO2 . Trong trường hợp này, bác sĩ sẽ tiến hành đặt lại ống nội khí quản.
• Co thắt thanh-khí-phế quản: Khi khó hoặc không thể thông khí cho bệnh nhân, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm, ê-kíp gây mê sẽ xử lý bằng cách cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản, corticoid. Nếu vẫn không kiểm soát được hô hấp, tiến hành chuyển sang thực hiện quy trình đặt ống nội khí quản khó.

Ngoài ra, một số Chấn thương có thể xảy ra trong quá trình đặt ống nội khí quản như chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở,... Bác sĩ sẽ được xử lý theo từng tình huống cụ thể.

Nếu ống nội khí quản bị gập, tụt, bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng,...sẽ dẫn đến thiếu oxy và ưu thán. Ê-kíp gây mê sẽ đảm bảo ngay thông khí, cung cấp oxy và nhanh chóng tìm và xử lý nguyên nhân.

Bệnh nhân có thể gặp nhiều biến chứng sau khi rút ống nội khí quản như suy hô hấp, đau họng khàn tiếng, co thắt thanh-khí-phế quản, viêm đường hô hấp trên, hẹp thanh-khí quản,... Bác sĩ sẽ xử lý theo triệu chứng và nguyên nhân cụ thể.

Để đảm bảo an toàn cũng như hạn chế biến chức sau khi gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt polyp bọng đái, bệnh nhân cần tuân thủ theo đúng chỉ định của bác sĩ.