Gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi khâu rò ống ngực

1. Tổng quan về gây mê nội khí quản phẫu thuật Nội soi khâu rò ống ngực

Gây mê nội khí quản là kỹ thuật sử dụng thuốc gây mê theo đường toàn thân. Song song đó, chức năng Hô hấp của bệnh nhân được chủ động kiểm soát bằng cách đặt nội khí quản hai nòng. Đồng thời, trong suốt cuộc phẫu thuật, người bệnh cũng được sử dụng thuốc an thần, giảm đau và dãn cơ nhằm tạo thuận lợi cho toàn bộ cuộc mổ và vấn đề hồi sức sau phẫu thuật.

Đối với khâu rò ống ngực trong các phẫu thuật lồng ngực nói riêng và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi khác nói chung, gây mê nội khí quản là chỉ định được lựa chọn tiên quyết với các ưu điểm và tính phù hợp nhất định của nó. Hơn nữa, với các thuốc mê hiện được sử dụng, thời gian khởi động tác dụng đạt được nhanh, hết tác dụng nhanh và tác dụng ngoại ý là tối thiểu trên người bệnh.

Tuy nhiên, tương tự như các can thiệp ngoại khoa khác, trước khi thực hiện gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi khâu rò ống ngực, người bệnh và gia đình cần được giải thích rõ ràng quy trình, lợi ích và nguy cơ của cuộc mổ chuẩn bị diễn ra. Theo đó, chống chỉ định hiển nhiên của phẫu thuật này khi người bệnh không đồng ý. Mặt khác, do những đòi hỏi về khả năng gây mê, hồi sức, phẫu thuật nội soi khâu rò ống ngực dưới gây mê nội khí quản cũng không thể tiến hành tại các cơ sở y tế không đủ phương tiện, trang thiết bị hay không đủ cả về nhân lực, không thành thạo kỹ thuật, thao tác và các ứng biến có liên quan đến cuộc mổ.

Bước 1: Chuẩn bị

Người bệnh: Thăm khám tiền mê trước mổ, đánh giá khả năng đặt ống nội khí quản khó, phát hiện và phòng ngừa các yếu tố nguy cơ đối với cuộc mổ, nhất là chức năng Tim mạch và hô hấp. Giải thích cho người bệnh và gia đình cùng hợp tác. Vệ sinh và nhịn ăn theo quy trình tiền phẫu. Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ nếu người bệnh quá lo lắng. Thay trang phục theo quy định và chuyển người bệnh vào khu vô khuẩn.

Ekip phẫu thuật: gồm có

• Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức
• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Lồng ngực mổ chính và phụ mổ
• Điều dưỡng dụng cụ
• Điều dưỡng hỗ trợ vòng ngoài

Phương tiện, thiết bị gồm có:

• Nguồn oxy 100%
• Hệ thống máy gây mê kèm máy thở
• Máy theo dõi chức năng sống trên các thông số điện tim 3 chuyển đạo, huyết áp không xâm lấn hay huyết áp động mạch, SpO2, nhịp thở, nhiệt độ
• Các máy móc cấp cứu như máy phá rung tim, máy hút đàm... và thuốc cấp cứu, thuốc vận mạch
• Ống nội khí quản các cỡ
• Bộ dụng cụ đặt nội khí quản: Đèn soi thanh quản, ống hút, mặt nạ, bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm, xylanh bơm bóng chèn và dây cố định.
• Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...
• Thuốc tê tại chỗ: Lidocain 10% dạng xịt.
• Thuốc mê toàn thân, thuốc an thần dãn cơ.
• Hồ sơ bệnh án, các Xét nghiệm tiền phẫu và quy trình phẫu thuật theo qui định

Bước 2: Tiến hành

Kiểm tra thông tin hành chính của người bệnh, hồ sơ, xét nghiệm, chỉ định phẫu thuật

Chuẩn bị tiền mê cho người bệnh:

• Lắp các phương tiện theo dõi sinh hiệu huyết áp, điện tim, SpO2...
• Chuẩn bị ống nghe, máy hút.
• Làm đường truyền ngoại vi tối thiểu kim 18G.
• Chuẩn bị thuốc mê và thuốc hồi sức.
• Cho thở oxy 100% trước đó, tối thiểu 3 phút.

Khởi mê:

• Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, alfentanil...
• Thuốc gây ngủ (thiopental, propofol, etomidate, ketamin).
• Thuốc giãn cơ (succinylcholin, norcuron, pavulon, arduan, tracrium) chỉ tiêm thuốc giãn cơ khi hô hấp bằng mặt nạ đã có hiệu lực.
• Kỹ thuật:
• Sau khi khởi mê với độ sâu và giãn cơ đủ thì để người bệnh nằm ngửa.
• Bật hàm và đưa đèn NKQ lên cao và nhẹ nhàng tiến về phía trước gạt lưỡi sang bên trái, nhìn thấy lỗ thanh môn (dùng cổ tay trái nâng đèn, không tì vào răng, không kéo cán đèn về phía đầu người bệnh). Gây tê tại chỗ bằng xylocain 5% phun 3-5 lần vào khí quản.
• Dùng tay phải đặt ống nội khí quản 2 nòng với cựa gà hướng về sau luồn vào qua lỗ thanh môn. Khi đầu ống cùng cựa gà đi qua hai dây thanh rút Mandrin xoay ống NKQ 90o ngược chiều kim đồng hồ khi muốn đặt vào phổi trái và cùng chiều kim đồng hồ khi muốn đặt vào phổi phải. Vừa xoay vừa đẩy khi thấy vướng lúc này cựa gà đã tỳ vào ngã ba khí phế quản.
• Bơm bóng hai Cuff, không nên bơm quá 5ml khí đối với Cuff phế quản. Nối 2 nòng ống NKQ với raccord chữ Y để thông khí, nghe rì rào phế nang 2 bên phải đều nhau. Lần lượt kẹp 2 nhánh chữ Y để kiểm soát thông khí từng phổi. Khi kẹp một nhánh chữ Y rì rào phế nang phổi cùng bên mất trong khi vẫn nghe được ở vẫn nghe được ở bên đối diện. Có thể dùng ống nội soi mềm để kiểm tra vị trí ống NKQ.
• Cố định ống NKQ bằng hai băng dính.
• Đặt canun vào miệng để tránh cắn ống. Đặt sonde dạ dày.

Duy trì mê:

• Gây mê nội khí quản với hô hấp điều khiển. Duy trì thông khí hai phổi tối đa khi có thể. Đối với giai đoạn thông khí một phổi: Vt:8-10ml/kg, f:12-14l/phút và duy trì áp lực đường thở Peak < 40cmH2O. Nếu SpO2 giảm < 95% thì tăng FiO2 tới 100%, nếu vẫn giảm thì thông khí phổi xẹp, kiểm tra vị trí ống, xem xét thở PEEP.
• Hô hấp bằng máy duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợp fentanyl, thuốc mê, thuốc giãn cơ bằng tiêm cách quãng hoặc duy trì bằng bơm tiêm điện truyền liên tục.
• Trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật, giảm liều thuốc mê bốc hơi. Hút sạch đờm nhớt ở cả 2 nhánh ống nội khí quản làm nở phổi hoàn toàn trước khi đóng ngực.
• Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp (sevoran, isofluthan), cho dừng thuốc lúc kết thúc cuộc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí, bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê trong vòng mê.
• Theo dõi các thông số khi duy trì mê: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, khí máu.
• Đề phòng tụt ống nội khí quản, gập ống, ống bị đẩy sâu.

Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau gây mê nội khí quản

• Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt, nhấc đầu cao giữ được 5 giây.
• Tự thở sâu, đều, không phải nhắc. Tần số thở trên 14 lần/phút. Thể tích khí lưu thông (Vt 8ml/kg).
• Mạch, huyết áp ổn định.
• SpO2 98-100%.
• Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl, người bệnh còn ngủ do thuốc, cho giải dãn cơ hay dùng naloxon.

Theo dõi trong quá trình gây mê

• Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước Mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: Nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
• Đề phòng ống nội khí quản sai vị trí, gập, tắc.
• Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản trong hậu phẫu
• Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
• Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có).
• Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
• Mạch, huyết áp ổn định.
• Thân nhiệt > 35oC.
• Không có biến chứng của gây mê nội khí quản và phẫu thuật như tắc đàm nhớt, trào ngược dịch tiêu hóa vào đường hô hấp, rối loạn huyết động do thuốc mê, sang chấn tại chỗ do đặt ống thở...

Tóm lại, gây mê nội khí quản là kỹ thuật an thần giảm đau trong cuộc mổ được áp dụng rất phổ biến trong hầu hết các cuộc phẫu thuật, kể cả khâu rò ống ngực trong phẫu thuật lồng ngực bằng nội soi. Thành công của cuộc mổ cũng phụ thuộc không ít vào công tác gây mê; theo đó, cần đảm bảo các yêu cầu cần đạt của gây mê nội khí quản để phẫu thuật khâu rò ống ngực diễn ra thuận lợi.