Ngất và nghiệm pháp bàn nghiêng

1. Các nguyên nhân gây Ngất

Ngất được chia làm 2 loại chính: ngất do bệnh tim và Ngất không do bệnh tim.

Khi một bệnh nhân có ngất, nhất là khi ngất tái phát nhiều lần, thầy thuốc sẽ tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và làm các kỹ thuật bổ sung như: điện tâm đồ, Holter điện tâm đồ, siêu âm tim, nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức, Siêu âm tim gắng sức,chụp mạch vành, thăm dò điện sinh lý tim, thiết bị theo dõi nhịp tim từ xa nhằm phát hiện bệnh tim: bệnh tim cấu trúc, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim. Ngất do bệnh tim thường có tiên lượng xấu.

Sau khi đã loại trừ bệnh tim, thầy thuốc sẽ kết luận ngất không do bệnh tim. Ngất không do bệnh tim thường có tiên lượng lành hơn, trừ khi bị Chấn thương do ngã khi ngất. Ngất không do bệnh tim bao gồm: tụt huyết áp tư thế đứng, ngất do phản xạ xoang cảnh, ngất do phản xạ phế vị, ngất không rõ nguyên nhân.

Ngất do tụt huyết áp ở tư thế đứng thường xảy ra ở người cao tuổi. Huyết áp tụt có thể do quá liều thuốc hạ áp, do uống không đủ nước, do tiêu chảy, do suy hệ Thần kinh tự chủ, do đứng lâu.

Ngất do phản xạ thường xảy ra ở người trẻ, thường có các yếu tố thúc đẩy như: xúc cảm, đau, sợ hãi (sợ máu, sợ mổ...), mùi vị khó chịu, cảnh kinh dị, đi tiểu, nuốt vội, thụt, ho, hắt xì, sau gắng sức, cười nhiều, đám đông ngột ngạt, nóng – lạnh, cổ áo hoặc cravate quá chặt. Ngất do phản xạ thường có nhịp tim chậm, thậm chí vô tâm thu trong một khoảng thời gian ngắn. Trước khi ngất do phản xạ thường có tiền triệu: xanh tái, vã mồ hôi, buồn nôn – nôn.

Các nguyên nhân khác: Một số trường hợp bị ngất không do bệnh tim, qua thăm khám thông thường không xác định được là ngất do phản xạ hay do tụt huyết áp tư thế đứng. Một số trường hợp mất ý thức nhưng chưa xác định là ngất hay do nguyên nhân khác như động kinh, giả ngất do rối loạn tâm lý (Histeria).

Trong quá trình thăm khám, thầy thuốc thường áp dụng các kỹ thuật như xoa xoang cảnh, test đứng chủ động, test thở sâu, test Valsalva và nhất là nghiệm pháp bàn nghiêng để góp phần chẩn đoán nguyên nhân. Đây là 1 kỹ thuật khá đơn giản, dễ thực hiện và an toàn, góp phần khá hiệu quả trong việc xác định ngất do tụt huyết áp ở tư thế đứng hay do phản xạ, hoặc phân biệt ngất với động kinh, giả ngất do tâm lý.

Ở tư thế đứng thẳng hoặc đứng nghiêng, máu có xu hướng dồn xuống chân, điều này ít nhiều làm cho lượng máu về tim rồi lên Não giảm đi. Bình thường cơ thể đáp ứng qua trung gian thần kinh thực vật bằng tăng nhẹ huyết áp (thần kinh tự chủ) và tần số tim (phản xạ phế vị). Nếu thần kinh tự chủ bị suy thì huyết áp không những không tăng mà còn giảm, gây ngất do tụt huyết áp ở tư thế đứng (orthostatic hypotension). Nếu phản xạ thần kinh thực vật bị rối loạn thì nhịp tim không những không tăng mà ngược lại còn giảm, thậm chí vô tâm thu 1 thời gian ngắn, khi đó ngất xảy ra, gọi là ngất do cường phế vị (vasovagal syncope). Một số trường hợp rối loạn đáp ứng qua trung gian thần kinh thể hiện bằng tăng tần số tim quá mức, thường tăng từ 30 nhịp/ phút trở lên, gọi là tim nhanh phản xạ do tư thế đứng (PoTS: Postural Tachycardia syndrome ).

Trên cơ sở đó, những trường hợp đã từng bị ngất, nhất là ngất nhiều lần, đã được xác định là ngất không do bệnh tim, những trường hợp cần phân biệt ngất hay động kinh, giả ngất do rối loạn tâm lý, hoặc bị ngã nhiều lần mà không xác định được nguyên nhân thì có chỉ định làm nghiệm pháp bàn nghiêng (NPBN).

Nghiệm pháp bàn nghiêng được tiến hành trong phòng yên tĩnh, nhiệt độ ổn định, có đầu cung cấp Oxy, đầu hút, monitor huyết áp và điện tâm đồ, máy ghi điện tâm đồ, các trang bị và thuốc cấp cứu.

Trước khi tiến hành nghiệm pháp bàn nghiêng, bệnh nhân cần được giải thích kỹ càng về nguyên lý, cách thức tiến hành và các tình huống đáp ứng có thể xảy ra để có sự phối hợp tốt nhất. Bệnh nhân cần nhịn ăn và uống 4 tiếng trước khi tiến hành nhằm tránh sặc thức ăn hoặc nước khi ngất.

Bệnh nhân được để nằm ngửa trên 1 chiếc bàn có thể dựng lên khoảng 60 -70 ° và hạ nhanh về tư thế nằm ngang trong 10 giây. Mắc đai cố định ở gối, ở hông và ngang vai. Đặt đường truyền tĩnh mạch để qua đó xử trí thuốc nếu cần.

Pha tiền test: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, theo dõi – ghi chép huyết áp tâm thu (HATT) và nhịp tim 2 phút/ lần trong 6 phút. (Hiện nay mới xuất hiện hệ thống theo dõi huyết áp liên tục với băng quấn ở ngón tay: beat to beat blood pressure)

Pha thụ động (20 phút): Dựng bàn dốc phía đầu 70°, theo dõi - ghi chép huyết áp tâm thu, nhịp tim 1 phút 1 lần. Lưu ý các tiền triệu: xanh tái, vã mồ hôi, buồn nôn-nôn. Khi xảy ra ngất, nhanh chóng hạ bàn về tư thế 0° và bệnh nhân cũng nhanh chóng hồi tỉnh, có thể hơi mệt. Cần tiếp tục theo dõi tiếp nhịp tim, huyết áp, nôn, Chóng mặt thêm 15 phút. Nếu theo dõi trong 20 phút mà không xảy ra ngất thì chuyển sang pha thuốc.

Pha thuốc (15 phút): Bàn vẫn ở tư thế dốc 70°. Xịt 1 liều Nitroglycerine 0,4 mg dưới lưỡi. Tiếp tục theo dõi - ghi chép huyết áp tâm thu, nhịp tim 1 phút 1 lần. Lưu ý các tiền triệu: xanh tái, vã mồ hôi, buồn nôn-nôn. Khi xảy ra ngất, nhanh chóng hạ bàn về tư thế 0° và bệnh nhân cũng nhanh chóng hồi tỉnh, có thể hơi mệt. Cần tiếp tục theo dõi tiếp nhịp tim, huyết áp, nôn, Chóng mặt thêm 15 phút. Nếu theo dõi trong 15 phút mà không xảy ra ngất thì kết thúc nghiệm pháp.

Không có ngất, thường huyết áp tâm thu và tần số tim thay đổi ít: nghiệm pháp bàn nghiêng âm tính.

Không có ngất, huyết áp tâm thu và tần số tim ít thay đổi, nhưng có vài triệu chứng: chóng mặt, đau đầu, trống ngực, khó thở... rồi lịm đi: Giả ngất do tâm lý.

Ngất kèm theo tần số tim và huyết áp tâm thu giảm nhanh và trở về bình thường nhanh khi nằm ngang: ngất do phản xạ phế vị (vasovagal syncope).

Ngất xảy ra sớm sau vài phút nghiêng bàn, kèm theo huyết áp tâm thu giảm nhanh khi ngất và trở về bình thường nhanh khi nằm ngang; tần số tim ít thay đổi: Ngất do tụt huyết áp ở tư thế đứng.

Nhịp tim nhanh thêm ít nhất 30 lần/ phút (thêm 40 lần/ phút ở người < 19 tuổi), huyết áp thay đổi ít, có hay không có triệu chứng: cơn tim nhanh ở tư thế đứng (PoTS).