Quy trình gây mê nội khí quản phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ

1. Phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ

U mạch máu là khối u lành tính, được tạo nên bởi sự tăng sinh của các mạch máu như động mạch, tĩnh mạch, mao mạch. U mạch máu có các đặc điểm chung như có màu đỏ hay màu tím, không đau, nổi gồ trên da hay niêm mạc; nếu bóp hay ấn thì u xẹp, buông tay ra thì u phồng trở lại. Phần lớn các trường hợp u mạch máu chỉ xuất hiện ở một vị trí trên cơ thể, khoảng 20% các trường hợp u mạch máu xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau. U mạch máu có thể xuất hiện ở bất kỳ bộ phận nào tuy nhiên vùng đầu cổ là vị trí thường gặp nhất. U mạch máu vùng đầu cổ chiếm 60% các trường hợp U mạch máu.

U mạch máu vùng đầu cổ thường xuất hiện ở trẻ em những tuần đầu sau sinh và phát triển trong suốt những năm đầu đời của trẻ. Phần lớn u mạch máu không cần điều trị, vì tình trạng khối u sẽ được cải thiện theo thời gian, màu đỏ của khối u sẽ giảm dần, chuyển sang màu xám, khối u trở nên mềm và phẳng hơn. Tuy nhiên, việc điều trị sẽ được xem xét thực hiện trong trường hợp khối u có kích thước lớn, phát triển nhanh và ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống người bệnh như:

• U mạch máu ở vùng đầu cổ gây hạn chế tầm nhìn, giảm thính lực, cản trở đường thở,...Hoặc gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ, làm ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh
• U mạch máu lở loét gây chảy máu, nhiễm trùng

Có nhiều phương pháp điều trị u mạch máu như sử dụng thuốc thoa tại chỗ, sử dụng thuốc uống (propranolol, steroid), điều trị bằng laser, phẫu thuật cắt bỏ...Tùy theo tình trạng khối u mạch máu vùng đầu cổ, bác sĩ sẽ chỉ định phương pháp phù hợp. Phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ thường được thực hiện khi u mạch máu lở loét hoặc u mạch máu nằm ở vị trí gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ. Phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ là phương pháp điều trị hiệu quả, giúp lấy bỏ tối đa u máu, nhất là trường hợp u máu chưa xâm lấn vào cấu trúc xung quanh.

Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục đích kiểm soát Hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm thường được sử dụng khi phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ. Đây là một kỹ thuật khó, do đó không nên thực hiện khi người bệnh không đồng ý hoặc cơ sở y tế không đủ phương tiện gây mê, hồi sức, nhân viên y tế không thành thạo kỹ thuật.

Người thực hiện gây mê nội khí quản phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ là bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

Trước khi thực hiện phẫu thuật, bác sĩ sẽ khám gây mê nhằm đánh giá phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ. Người bệnh sẽ được giải thích mục đích, các bước trong quy trình để cùng hợp tác với bác sĩ trong quá trình thực hiện. Bác sĩ sẽ chỉ định cho người bệnh sử dụng thuốc an thần từ tối hôm trước mổ nếu cần thiết.

Các phương tiện cần để thực hiện gây mê nội khí quản bao gồm:

• Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (các chỉ số ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ), máy phá rung tim, máy hút,...;

• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ, bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm;
• Lidocain 10% dạng xịt;
• Salbutamol dạng xịt;
• Các phương tiện để dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng,...

Sau khi kiểm tra hồ sơ và kiểm tra người bệnh, ê-kíp gây mê cho người bệnh nằm ngửa, thở oxy 100% lưu lượng 3-6 lít/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút. Tiến hành lắp máy theo dõi và thiết lập đường truyền hiệu quả, thực hiện tiền mê nếu cần thiết.

Tiến hành khởi mê với các thuốc:

• Thuốc ngủ: dùng một trong các loại thuốc như thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidate, thiopental, ketamin,...), thuốc mê bốc hơi (sevoflurane, Isoflurane,...)
• Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin,...
• Thuốc giãn cơ: rocuronium, vecuronium, succinylcholin,... được dùng nếu cần thiết.

Để đặt ống nội khí quản, người bệnh cần ngủ sâu và đủ độ giãn cơ (trong đa số các trường hợp). Có hai kỹ thuật có thể dùng để đặt nội khí quản là: đặt nội khí quản qua đường miệng và đặt nội khí quản qua đường mũi.

Quy trình đặt nội khí quản qua đường miệng:

• Bác sĩ (hoặc điều dưỡng chuyên khoa gây mê hồi sức) mở miệng bệnh nhân, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trường hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn 20-30kg ngay khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).

• Nhẹ nhàng luồn ống nội khí quản qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3cm. Rút đèn soi thanh quản, sau đó bơm bóng nội khí quản.
• Bác sĩ sẽ nghe phổi và kết quả EtCO2 để kiểm tra ống nội khí quản đã đúng vị trí hay chưa. Nếu đã đúng vị trí, bác sĩ sẽ cổ định ống bằng băng dính và đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần thiết).

Quy trình đặt nội khí quản đường mũi:

• Bác sĩ chọn bên mũi sẽ đặt ống nội khí quản, nhỏ các thuốc co mạch cuốn mũi như naphazolin, otrivine,...
• Chọn ống nội khí quản với kích cỡ phù hợp (ống nội khí quản đặt vào đường mũi nhỏ hơn so với đường miệng), luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain qua lỗ mũi.
• Bác sĩ mở miệng bệnh nhân, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi người bệnh sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Nếu thuận lợi, tiến hành luồn nhẹ nhàng ống nội khí quản qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3cm. Nếu gặp trường hợp khó thì dùng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn, người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài.
• Nhẹ nhàng rút đèn soi thanh quản, sau đó bơm bóng nội khí quản. Bác sĩ nghe phổi và kiểm tra kết quả EtCO2 để kiểm tra ống nội khí quản đã đúng vị trí chưa. Nếu ống nội khí quản đã đúng vị trí, cố định ống nội khí quản bằng băng dính.

Bác sĩ gây mê sẽ chuyển sang thực hiện quy trình đặt ống nội khí quản khó nếu thực hiện không thành công hai quy trình trên.

Để duy trì mê khi phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ diễn ra, người bệnh sẽ được sử dụng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ (nếu cần). Hô hấp người bệnh được kiểm soát bằng máy hoặc bóp tay. Độ sâu của gây mê sẽ được theo dõi chặt chẽ dựa vào các thông số như nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS, Entropy (nếu có). Bên cạnh đó, phải luôn theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn và đề phòng ống nội khí quản sai vị trí, gập, tắc.

Sau khi phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ kết thúc, ống nội khí quản được rút khi người bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn:

• Người bệnh tỉnh, làm được theo lệnh, tự nâng đầu trên 5 giấy, TOF >0.9, tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường. Mạch huyết áp ổn định, thân nhiệt > 35 độ C,
• Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

Nếu phát hiện người bệnh có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở, ê-kíp gây mê tiến hành hút sạch ngay dịch, cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên. Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở. Người bệnh được theo dõi chặt chẽ sau mổ để đề phòng nhiễm trùng phổi.

Trong quá trình gây mê nội khí quản để phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ, người bệnh có thể bị các rối loạn huyết động như tăng huyết áp, hạ huyết áp, các rối Loạn nhịp tim như nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, loạn nhịp. Bác sĩ sẽ xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân cụ thể.

Các tai biến có thể xảy ra trong quá trình đặt ống nội khí quản như:

• Không đặt được ống nội khí quản: bác sĩ sẽ chuyển sang quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển sang phương pháp vô cảm khác.
• Đặt nhầm vào dạ dày: Nếu ống nội khí quản bị đặt nhầm vào dạ dày sẽ không có tiếng rì rào phế nang, không đo được EtCO2. Ê-kíp gây mê sẽ tiến hành đặt lại ống nội khí quản.
• Co thắt thanh-khí-phế quản: Nếu khó hoặc không thể thông khí cho bệnh nhân, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm, ê-kíp gây mê tiến hành sẽ cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản, corticoid. Chuyển sang thực hiện quy trình đặt ống nội khí quản khó nếu vẫn không kiểm soát được hô hấp.
• Các Chấn thương có thể xảy ra trong quá trình đặt ống nội khí quản như chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở,... Thương tổn được xử lý theo từng tổn thương cụ thể.

Thiếu oxy và ưu thán sẽ xảy ra nếu ống nội khí quản bị gập, tụt, bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng,... Ê-kíp gây mê sẽ đảm bảo ngay thông khí, cung cấp oxy 100% và tích cực xử lý nguyên nhân.

Sau khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân có thể gặp có biến chứng như suy hô hấp, viêm đường hô hấp trên, đau họng khàn tiếng, co thắt thanh-khí-phế quản, hẹp thanh-khí quản,... Bác sĩ sẽ xử lý theo triệu chứng và nguyên nhân.

Để đảm bảo an toàn cũng như hạn chế biến chức sau khi gây mê nội khí quản phẫu thuật Nội soi cắt bỏ u mạch máu vùng đầu cổ, bệnh nhân cần tuân thủ theo đúng chỉ định của bác sĩ.