Gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi nang thận qua phúc mạc

1. Gây mê nội khí quản phẫu thuật Nội soi nang thận qua phúc mạc

Nang thận thường lành tính chiếm 95%, chứa dịch trong vàng chanh, thường đơn độc, 1 bên. Khoảng 5-10% là ung thư hóa với hình ảnh nang có thành không đều, dày hoặc vôi hóa, có cản âm bên trong.

Người bệnh hầu như không có triệu chứng và phát hiện tình cờ qua siêu âm, đôi khi đau hông lưng, sốt, tiểu máu, tăng huyết áp. Để chẩn đoán tình trạng bệnh, người bệnh sẽ được chỉ định siêu âm ổ bụng, chụp vi tính cắt lớp để chẩn đoán chính xác và phân độ nguy cơ ung thư hóa của thận.

Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục

đích kiểm soát Hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Phương pháp này được chỉ định đối với trường hợp người bệnh tăng huyết áp thứ phát; nang lớn 4cm gây khó chịu cho người bệnh; nang chèn ép vào đường bài tiết gây Thận ứ nước và nang thận III IV không dừng lại cắt nang thận, nên cắt thận triệt để.

Tuy nhiên, gây mê nội khí quản phẫu thuật Nội soi nang thận qua phúc mạc sẽ không được tiến hành nếu như bệnh nhân và người nhà bệnh nhân không đồng ý thực hiện; bệnh viện không đủ phương tiện gây mê, hồi sức. Ngoài ra, thủ thuật này chống chỉ định với một số trường hợp sau:

• Nang thận loại III IV theo Bosniak.
• Rối loạn đông máu, bệnh nội khoa nặng đang tiến triển.

Về phía bệnh viện: Để thực hiện gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi nang thận qua phúc mạc, ekip phẫu thuật cần bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức. Đồng thời, các phương tiện, dụng cụ cần chuẩn bị đầy đủ. Cụ thể:

• Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ) máy phá rung tim, máy hút...
• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Lidocain 10% dạng xịt.
• Salbutamol dạng xịt.
• Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...
• Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin...), thuốc mê bốc hơi (sevofluran...).
• Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin...
• Thuốc giãn cơ (nếu cần): (succinylcholin, rocuronium, vecuronium...).

Về phía người bệnh:

• Người bệnh được giải thích rõ về bệnh và phương pháp điều trị
• Làm đầy đủ các Xét nghiệm trước mổ
• Khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê nhằm phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ.
• Đánh giá đặt ống nội khí quản khó.
• Trong trường hợp người bệnh bị kích động, bác sĩ có thể chỉ định sử dụng thuốc an thần từ tối hôm trước.
• Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ y tế gồm: Cam đoan phẫu thuật, các bước kiểm tra trước mổ, đầy đủ các Xét nghiệm cần thiết...

• Bệnh nhân được hướng dẫn nằm ngửa. Đồng thời trước khi khởi mê 5 phút cần thở oxy 100% 3-6/ phút.
• Lắp máy theo dõi và thiết lập đường truyền có hiệu quả.
• Chỉ khi người bệnh ngủ sâu và đủ độ giãn cơ mới tiến hành đặt nội khí quản. Có hai kỹ thuật đặt ống nội khí quản: đường miệng và đường mũi.

• Tiến hành mở miệng, đưa đèn soi thanh quản và bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái đẩy đèn sâu. Phối hợp với tay phải đèn sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trường hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn 20-30kg ngay khi ngƣời bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).
• Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm.
• Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
• Cố định ống bằng băng dính và đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần).

• Chọn bên mũi thông và nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi (naphazolin, otrivine...).
• Chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ hơn so với đường miệng. Luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain qua lỗ mũi
• Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Trường hợp thuận lợi: luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm. Dùng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn; người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài trong trường hợp khó.
• Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
• Cố định ống bằng băng dính.
• Trong trường hợp đặt nội khí quản khó: áp dụng qui trình đặt ống nội khí quản khó.

Duy trì mê:

• Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau
• Thuốc giãn cơ (nếu cần).
• Kiểm soát Hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.

• Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước Mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)...
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt.
• Đề phòng ống nội khí quản sai vị trí, gập, tắc.
• Theo dõi một hậu phẫu thông thường kèm theo dõi dịch ra từ ống dẫn lưu, nếu không ra thêm có thể rút sau 24 - 48h và cho người bệnh xuất viện; Cắt chỉ vết mổ sau 5 - 7 ngày.

• Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh.
• Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có).
• Tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
• Mạch, huyết áp ổn định.
• Thân nhiệt > 350 C.
• Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

Cũng như bất cứ cuộc phẫu thuật nào, gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi nang thận qua phúc mạc có thể xảy ra những tai biến không mong muốn. Dưới đây là một số tai biến mà người bệnh có thể gặp phải:

• Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở. Bệnh nhân được hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên. Đồng thời, đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở.
• Rối loạn huyết động gây hạ hoặc tăng huyết áp, rối Loạn nhịp tim (nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp)
• Tai biến do đặt nội khí quản
• Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy. Trong trường hợp này, cần nhanh chóng đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.
• Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân
• Đau họng khàn tiếng
• Co thắt thanh - khí - phế quản, viêm đường hô hấp trên...