Quy trình Gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

1. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là gì?

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn được thực hiện khi người bệnh mắc các bệnh lý nặng vùng tử cung như ung thư tử cung, Ung thư cổ tử cung, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung,...mà các phương pháp điều trị khác không hiệu quả. Nếu tử cung không được cắt bỏ sẽ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe thậm chí có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tử cung, bác sĩ sẽ cắt bỏ toàn bộ khối tử cung bao gồm cổ tử cung và thân tử cung. Một khi tử cung bị cắt bỏ, người phụ nữ sẽ không còn khả năng sinh sản, do đó, khi chỉ định cắt tử cung hoàn toàn, bác sĩ phải có sự cân nhắc rất kỹ giữa lợi ích và nguy cơ, đồng thời phẫu thuật chỉ được thực hiện khi có sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà người bệnh.

Để tiến hành phẫu thuật thì vô cảm là một bước vô cùng quan trọng. Một phương pháp vô cảm tốt sẽ giúp người bệnh giảm lo âu, không đau trong khi mổ, giúp các cơ mềm để phẫu thuật thuận lợi mà vẫn đảm bảo an toàn cho người bệnh. Gây tê ngoài màng cứng là một phương pháp vô cảm được sử dụng trong nhiều trường hợp phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn. Thuốc tê sẽ được tiêm vào các khoang ngoài màng cứng của người bệnh để ức chế tạm thời dẫn truyền thần kinh theo phân đoạn qua các rễ Thần kinh nhằm mục đích vô cảm trong quá trình phẫu thuật cắt tử cung và giảm đau sau cắt tử cung.

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn được thực hiện khi người bệnh mắc các bệnh lý nặng vùng tử cung

2. Quy trình gây tê ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

2.1. Chỉ định, chống chỉ định

Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định là phương pháp vô cảm cho phẫu thuật cắt tử cung khi người bệnh không có chống chỉ định với gây tê. Gây tê ngoài màng cứng còn được dùng để giảm đau sau mổ.

Gây tê ngoài màng cứng không được thực hiện trong các trường hợp:

Người bệnh từ chối thực hiện phương pháp
Người bệnh Dị ứng với thuốc tê, bị viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
Người bệnh bị thiếu khối lượng tuần hoàn, bị rối loạn đông máu hoặc dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian.
Người bệnh bị hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít, suy tim nặng mất bù.

2.2. Chuẩn bị thực hiện gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Gây tê ngoài màng cứng sẽ được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức. Các phương tiện, dụng cụ gây tê và thuốc tê cần thiết gồm:

Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng,...
Bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng
Thuốc tê: lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine,... có thể phối hợp với các thuốc họ morphin, adrenalin, clonidin,... Liều dùng thuốc sẽ được bác sĩ tính toán dựa vào cân nặng, chiều cao và thể trạng người bệnh.

Ngoài ra, để đảm bảo an toàn trong quá trình gây tê và quá trình phẫu thuật, cần có các phương tiện cấp cứu và theo dõi gồm:

Phương tiện hồi sức: Nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy sốc điện, máy mê kèm thở, máy hút,... Và các phương tiện theo dõi thường quy các chỉ số điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở,...
Các thuốc hồi sức tuần hoàn gồm dịch truyền, adrenalin, ephedrin,...
Thuốc chống co giật như các thuốc họ barbituric, benzodiazepin, thuốc giãn cơ, Intralipid 20%,...

Về phía người bệnh, để chuẩn bị cho việc gây tê trước phẫu thuật, bác sĩ sẽ khám trước mổ, giải thích cho người bệnh mục đích của việc gây tê để người bệnh hợp tác khi thực hiện. Vùng gây tê sẽ được vệ sinh sạch sẽ. Trong một số trường hợp cần thiết, người bệnh sẽ được cho sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ.

Bệnh nhân có thể uống thuốc an thần trước mổ

Trong một số trường hợp, bệnh nhân sẽ được cho sử dụng thuốc an thần vào tối trước hôm mổ

2.3. Các bước thực hiện gây tê ngoài màng cứng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Người bệnh sẽ được đặt đường truyền tĩnh mạch, bù dịch trước, trong và sau quá trình gây tê để dự phòng và điều trị hạ huyết áp. Bác sĩ sẽ hướng dẫn người bệnh thực hiện một trong hai tư thế thường được sử dụng để gây tê ngoài màng cứng đó là:

Tư thế ngồi: Người bệnh ngồi cong lưng, cúi đầu, cằm tì vào ngực, chân duỗi trên mặt bàn mổ hoặc bàn chân đặt trên ghế.
Hoặc tư thế nằm: Người bệnh nằm nghiêng, cong lưng, hai đầu gối áp sát vào bụng, cằm tì vào ngực.

Bác sĩ thực hiện gây tê sẽ đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Tiến hành sát trùng vùng chọc kim ba lần bằng dung dịch sát trùng, sau đó phủ khăn lỗ vô trùng. Tiến hành gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1-2%.

Các bước gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn gồm:

Có thể chọn gây tê vào đường giữa hoặc đường bên. Nếu gây tê vào đường giữa, bác sĩ sẽ chọc kim vào khe giữa hai gai sau đốt sống, vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật ở cao hay thấp. Nếu gây tê vào đường bên, tiến hành chọc kim cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào giữa, lên trên, ra trước.
Khoang ngoài màng cứng được xác định bằng các dấu hiệu như siêu âm cột sống hoặc các phương pháp mất sức cản, giọt nước treo. Kim nằm đúng vị trí khi mất sức cản và không có sự trào ngược của dịch Não tủy và máu.
Xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang màng cứng 3-5cm.
Rút kim Tuohy. Hút kiểm tra và làm test bằng 2-3ml lidocain 2% trộn adrenalin 1/200.000. Cố định catheter bằng băng vô khuẩn.
Các thuốc có thể sử dụng để gây tê ngoài màng cứng là: lidocain 2% 300-400mg; ropivacain 0.% 75-125mg; bupivacain 0.5% 75-125 mg; levobupivacain 0.5% 75-125mg. Ngoài ra, có thể dùng các thuốc phối hợp là: morphin 2-4mg; sufentanil 10-20mcg không vượt quá 30mcg/kg; fentanyl 50-100mcg.

Để giảm đau sau cắt tử cung, tiến hành truyền liên tục bupivacain 0,1 - 0,125 tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ, ropivacain 0,08 - 0,125 tốc độ 4-10ml/giờ; levobupivacain 0.125 tốc độ 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp là: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0.5mcg/ml.

3. Các tai biến có thể gặp khi gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và cách xử lý

Đau đầu là một trong số những phản ứng có thể gặp phải sau khi thực hiện kỹ thuật vô cảm

3.1. Tai biến do thuốc và xử trí

Nếu người bệnh có dấu hiệu bị dị ứng, Sốc phản vệ với thuốc tê. Bác sĩ sẽ ngay lập tức dừng thuốc và thực hiện phác đồ chống sốc phản vệ.
Nếu người bệnh Ngộ độc thuốc tê do tiêm nhầm vào mạch máu (hoặc hấp thu thuốc quá nhanh, hoặc do cơ địa...). Bác sĩ sẽ ngay lập tức dừng thuốc, thực hiện cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn, chống co giật và sử dụng thuốc đặc hiệu để giúp hóa giải tác dụng của thuốc tê.

3.2. Các tai biến do kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng và cách xử trí

Thủng màng cứng: Nếu gặp tình huống này, người gây mê sẽ rút kim chuyển vị trí chọc khác (trên vị trí cũ) hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.
Gây tê tủy sống toàn bộ do tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện: Tiến hành cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn cho người bệnh.
Người bệnh hạ huyết áp, mạch chậm: Bác sĩ sẽ điều trị bằng các thuốc co mạch (như phenylephdrin, ephedrin, adrenalin,...), atropin và bù dịch.
Người bệnh đau đầu sau gây tê: Bác sĩ sẽ cho người bệnh nằm nghỉ, bù đủ dịch, sử dụng thuốc giảm đau và vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood patch) nếu các biện pháp khác không hiệu quả sau 24h.
Người bệnh buồn nôn và nôn: Kiểm soát huyết áp và sử dụng thuốc chống nôn cho người bệnh.
Người bệnh bí tiểu: Tiến hành chườm ấm và đặt ống thông bàng quang cho người bệnh nếu cần thiết.

Ngoài ra, các biến chứng gây tê màng cứng khác có thể gặp là tụ máu ngoài màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, Viêm màng não tủy, hội chứng đuôi ngựa, áp xe ngoài màng cứng,... Tùy theo từng tình huống gặp phải, các bác sĩ sẽ tiến hành hội chẩn, thăm dò để có hướng xử lý phù hợp. Nếu gây tê ngoài màng cứng thất bại, ê-kíp gây tê sẽ chuyển sang phương pháp vô cảm khác.