Vì sao sốt kéo dài thường khó chẩn đoán?

1. Tìm hiểu về Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân

1.1 Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân là gì?

Sốt không rõ nguyên nhân (Fever of unknown origin - FUO) là thuật ngữ dùng để chỉ một tình trạng bệnh nhân có thân nhiệt tăng lên (sốt) nhưng không thể tìm được nguyên nhân cụ thể. Tình trạng này được xác định dựa trên các đặc điểm sau: Thân nhiệt cao hơn 38,3°C (101°F), thời gian sốt trên 3 tuần và không tìm ra được nguyên nhân chính xác sau một tuần nhập viện.

Sốt không rõ nguyên nhân được phân loại thành 4 loại gồm:

• Sốt không rõ nguyên nhân cổ điển;
• Sốt không rõ nguyên nhân mắc phải ở bệnh viện;
• Sốt không rõ nguyên nhân liên quan với nhiễm HIV;
• Sốt không rõ nguyên nhân giảm bạch cầu trung tính.

1.2 Đặc điểm các loại sốt kéo dài không rõ nguyên nhânSốt không rõ nguyên nhân cổ điển

• Do nhiễm trùng: Khối áp xe, lao, viêm nội tâm mạc và nhiễm trùng đường tiểu có biến chứng;
• Do bệnh lý mô liên kết: Viêm khớp và viêm đa cơ, Viêm mạch thái dương, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Still và viêm khớp dạng thấp;
• Do xuất hiện khối tân sinh: U lympho, Bạch cầu cấp và mạn tính;
• Do thuốc: Tác dụng phụ sau khi sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc tim mạch, thuốc chống ung thư hoặc thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương;
• Do các rối loạn khác: Bệnh lý u hạt, viêm gan do rượu;
• Do những tình trạng khác chưa được chẩn đoán xác định.

Là tình trạng sốt ở các bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian tối thiểu là 24 giờ. Nguyên nhân gây sốt thường là:

• Ảnh hưởng từ phẫu thuật, sử dụng các catheter đặt niệu đạo và đường tiểu, các dụng cụ y khoa đặt trong bệnh lý tim mạch như stent mạch vành, bắt cầu, catheter động mạch phổi;
• Ảnh hưởng từ việc sử dụng thuốc (sốt viêm đại tràng Clostridium difficile do kháng sinh);
• Sốt do xuất hiện vết loét vì tư thế nằm quá lâu;
• Đặt sonde trong dạ dày đi qua hầu họng và dạ dày có thể gây viêm xoang và gây triệu chứng sốt kéo dài;
• Nguyên nhân khác gây sốt kéo dài ở bệnh viện: Viêm tĩnh mạch do đặt tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi, viêm túi mật không có sỏi, viêm tuyến giáp, phản ứng sau cai thuốc và cai rượu, phản ứng truyền dịch, suy tuyến thượng thận và viêm tụy.

Bệnh nhân bị giảm bạch cầu thường dễ bị nhiễm nấm, vi khuẩn (Candida và Aspergillus, virus Herpes simplex,...) gây nhiễm khuẩn và có biểu hiện là sốt kéo dài.

• Nhiễm HIV là nguyên nhân gây sốt;
• Các yếu tố gây Sốt không rõ nguyên nhân liên kết với HIV gồm: Nhiễm khuẩn do Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium avium, P.carinii, lao, Salmonella, Toxoplasma, Cryptococcus, u lympho không Hodgkin;
• Sốt do thuốc.

• Triệu chứng sốt với các kiểu sốt khác nhau: Sốt cao liên tục, sốt cao dao động, sốt từng cơn, sốt rét run, sốt nhẹ về chiều, sốt chu kỳ, sốt thất thường, sốt tái diễn,...;
• Triệu chứng của bệnh gây sốt: Biểu hiện của nhiễm trùng nhiễm độc, xuất huyết, vàng da, thiếu máu, gan to, lách to, nổi hạch, phát ban, đau xương, đau khớp, các tổn thương ngoài da, đau bụng, tiêu chảy, rối loạn tiểu tiện, ho, khó thở,... Các triệu chứng này có giá trị định hướng tới nguyên nhân của bệnh;
• Triệu chứng ảnh hưởng trên toàn trạng: Chán ăn, mệt mỏi, mất nước, rối loạn tiêu hóa, rối loạn điện giải, sụt cân, suy dinh dưỡng, rối loạn tâm lý,...

Việc chẩn đoán nguyên nhân sốt kéo dài ở trẻ em và người lớn rất quan trọng đối với công tác điều trị. Tuy nhiên, nguyên nhân gây sốt kéo dài thường khó chẩn đoán vì:

• Có nhiều bệnh lý gây ra triệu chứng sốt kéo dài. Trong nhiều trường hợp, chỉ có sốt là triệu chứng rõ rệt của bệnh. Vì vậy, việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây sốt rất khó khăn và mất nhiều thời gian. Thông thường, sốt kéo dài phần lớn gặp trong các bệnh truyền nhiễm, ngoài ra còn gặp trong nhiều bệnh nội khoa;
• Xuất hiện yếu tố làm lạc hướng chẩn đoán như kháng sinh làm lu mờ bệnh cảnh điển hình hoặc sốt do thuốc có thể làm tăng bạch cầu,...;
• Có một số trường hợp sốt giả, người bệnh có nhiều dụng ý khác nhau đã làm giả sốt bằng cách cọ xát nhiệt kế cho nóng, nhúng nhiệt kế vào nước ấm, đầu mẩu thuốc lá đang cháy,...;

Có nhiều trường hợp sốt kéo dài không tìm ra được nguyên nhân gây bệnh dù được theo dõi trong điều kiện có trang thiết bị y tế hiện đại, được áp dụng nhiều biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng, nằm viện trong nhiều tháng.

• Khai thác kỹ bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân: Tuổi, thời gian xuất hiện triệu chứng, tính chất sốt, các triệu chứng kèm theo sốt, tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân, tiền sử gia đình, dịch tễ khu vực sinh sống, tiền sử dùng thuốc và các phương pháp điều trị khác;
• Thăm khám lâm sàng có hệ thống: Theo dõi thân nhiệt 3 giờ/lần (khi nghi ngờ sốt giả nên giám sát việc lấy nhiệt độ để xác định), đánh giá các biểu hiện của bệnh, tìm các triệu chứng thực thể và toàn thân để định hướng chẩn đoán;
• Đánh giá triệu chứng của bệnh: Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (áp xe, đau răng, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm gan,...); dấu hiệu riêng của căn nguyên vi sinh vật (sốt rét, lao, thương hàn, nhiễm EBV,...); HIV (sốt kéo dài trên 2 tháng kèm các triệu chứng mệt mỏi, sụt cân, gan to, lách to, nổi hạch to, viêm tuyến mang tai, tiêu chảy kéo dài hoặc tái diễn); bệnh ác tính (khối u, thiếu máu nặng, gan to, lách to, nổi hạch, xuất huyết,...); bệnh Tự miễn (sốt chu kỳ hoặc tái diễn, sưng đau các khớp, phát ban tái diễn, suy giảm chức năng các cơ quan tim, gan, thận,...); bệnh di truyền, rối loạn chuyển hóa hay các bệnh khác,...;
• Chỉ định xét nghiệm ban đầu: Xét nghiệm cơ bản để tiếp cận chẩn đoán (công thức máu, tốc độ lắng máu, cấy máu, phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, cấy dịch tỵ hầu, chụp X-quang lồng ngực); xét nghiệm đánh giá biến chứng do bệnh gây ra (điện giải đồ, chức năng gan, chức năng thận, chức năng hô hấp và tuần hoàn,...); xét nghiệm định hướng căn nguyên (vi sinh, huyết tủy đồ, giải phẫu bệnh); chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,...); sinh thiết nếu các khảo sát trên chưa chẩn đoán được nguyên nhân gây sốt kéo dài.

Cần điều trị tích cực, toàn diện và dự phòng các biến chứng nặng của bệnh vì các biến chứng có thể gây tử vong trước khi chẩn đoán được nguyên nhân gây sốt kéo dài. Một số vấn đề cần lưu ý khi chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân sốt kéo dài là:

• Có nên hạ sốt không? Sốt là phản ứng giúp cơ thể chống lại tình trạng nhiễm khuẩn, bảo vệ cơ thể. Mặt khác, việc sử dụng các thuốc hạ sốt có thể gây tổn thương máu, giảm khả năng miễn dịch và sức đề kháng của cơ thể trước mầm bệnh, làm lu mờ bệnh cảnh điển hình, gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, đặc biệt là ở trẻ em, sốt quá cao có thể gây co giật. Vì vậy, người chăm sóc có thể dùng các biện pháp vật lý như dùng quạt, chườm ấm, tránh mặc nhiều quần áo và sử dụng thuốc hạ nhiệt, thuốc chống co giật cho bệnh nhân theo chỉ định của bác sĩ;
• Bổ sung đủ nước: Bệnh nhân sốt kéo dài thường bị thiếu nước nên cần bổ sung khoảng 2 - 3 lít nước/ngày cho tới khi lượng nước tiểu thải ra đạt 1 lít/ngày. Bổ sung đủ lượng nước tuần hoàn sẽ giúp cơ thể giảm nhiệt hiệu quả hơn;
• Ăn uống đủ chất: Người bệnh sốt kéo dài thường bị rối loạn tiêu hóa (chán ăn, nôn mửa, tiêu chảy, táo bón,...) gây gầy sút nhanh do đạm ở các tổ chức bị tiêu hao. Sốt càng cao thì nhu cầu đạm càng tăng nên cần đảm bảo cho bệnh nhân ăn đủ 2.100 - 3.000 Kcal/ngày. Nên cho bệnh nhân ăn thành nhiều bữa, ưu tiên những món hợp khẩu vị người bệnh;
• Cho bệnh nhân vận động, ngồi ghế vài giờ/ngày, không nên Bất động tuyệt đối để tránh gây nghẽn mạch do đông máu;
• Sau khi thu thập đầy đủ các số liệu về bệnh sử, bệnh trạng, triệu chứng và xét nghiệm, dù chưa có chẩn đoán chính xác nhưng có thể cân nhắc điều trị thử cho bệnh nhân bằng các thuốc điều trị căn nguyên hoặc cơ chế như thuốc chống lao, chống sốt rét, thuốc kháng sinh, chống viêm,... nhưng cần tránh dùng bừa bãi, vội vàng vì có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị sau này.

Sốt kéo dài có thể là dấu hiệu cảnh báo nhiều bệnh lý nguy hiểm. Vì vậy, khi có triệu chứng sốt lâu ngày không khỏi, tái diễn nhiều lần, bệnh nhân nên sớm đi khám để được chẩn đoán chính xác và có hướng điều trị phù hợp.