Chụp số hóa xóa nền và tạo luồng thông cửa chủ qua da (TIPS)

1. Chụp số hóa xóa nền và tạo luồng thông cửa chủ qua da (TIPS) là gì?

Đường thông cửa chủ (TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) hay tạo đường thông của chủ qua da được thực hiện từ những năm 1980 để điều trị một số biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nguyên lý của TIPS là tạo ra đường nối của - chủ, giữa một tĩnh mạch gan và một nhánh tĩnh mạch của bằng một đường thông đi qua gan. Mục đích là làm giảm áp lực trong hệ thống tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa trong bệnh lý tăng áp tĩnh mạch cửa.

Chụp số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography - DSA) là một kỹ thuật chụp hình mạch máu mới bằng tia X. Đây là phương pháp Chẩn đoán hình ảnh được kết hợp từ chụp X-quang và xử lý số sử dụng thuật toán để xóa nền trên 2 ảnh thu nhận được trước và sau khi tiêm chất cản quang vào cơ thể người bệnh. Mục đích của kỹ thuật này là nghiên cứu mạch máu trong cơ thể và thấy rõ hơn các thương tổn và bệnh lý mạch máu trước khi chỉ định can thiệp mạch.

• Phương pháp được chỉ định với bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng tiêm xơ các búi Giãn tĩnh mạch thực quản (được coi là thất bại ngay lập tức hoặc chảy máu tái phát sau hai lần tiêm xơ trong vòng 15 ngày)
• Các nguyên nhân chảy máu khác liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa: chảy máu dạ dày do giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc ở vị trí khác như tá tràng, đại tràng ...
• Tràn dịch ổ bụng tái phát (tràn dịch ổ bụng nhưng điều trị bằng các phương pháp thông thường không hiệu quả)
• Hội chứng Budd-Chiari
• Chỉ định tương đối hiếm: đặt TIPS trước khi điều trị bằng Nội soi hoặc phẫu thuật ở người bệnh u thực quản có giãn tĩnh mạch.

• Chống chỉ định tuyệt đối với các trường hợp:
  • Suy tim phải nặng có thể gây suy tim cấp trên nền suy tim mạn sau luồng thông cửa chủ
  • Tăng áp lực động mạch phổi nặng (áp lực động mạch phổi > 45 mm Hg)
  • Suy gan nặng
• Chống chỉ định tương đối:
  • Có u gan kèm theo thường không có chỉ định đặt đường thông cửa chủ qua da, tuy nhiên còn phụ thuộc vào kích thước, vị trí và chiến lược điều trị (ghép gan, radio frequence...)
  • Huyết khối tĩnh mạch cửa bán phần hay hoàn toàn, đây không phải là chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên cũng là một yếu tố có thể gây thất bại cho thủ thuật, cần phải đánh giá huyết khối cũ hay mới, có thể thông được hay không, vị trí của huyết khối. Đối với huyết khối không hoàn toàn thì không phải là chống chỉ định, tuy nhiên cũng là một yếu tố gây khó khăn trong quá trình thủ thuật.
  • Thận trọng đối với phụ nữ có thai.
  • Gan đa nang cũng là yếu tố gây khó khăn trong thủ thuật.

Phương pháp tạo luồng thông cửa chủ qua da là phương pháp can thiệp nội mạch, ít xâm lấn cũng như giúp giảm thiểu biến chứng so với các phương pháp khác, tăng khả năng hồi phục sau can thiệp. Đây là phương pháp có thể điều trị dự phòng chảy máu tiêu hóa hoặc điều trị cấp cứu chảy máu tiêu hóa do vỡ búi Giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày mà điều trị nội khoa hoặc nội soi không hiệu quả, tức là người bệnh đã thắt tĩnh mạch thực quản nhiều lần mà vẫn chảy máu tái phát hoặc một số trường hợp không thể điều trị thắt tĩnh mạch bằng nội soi.

Việc quyết định thực hiện tạo luồng thông cửa-chủ trong gan qua da cần được hội chẩn giữa các bác sĩ chuyên khoa điện quang và gan – mật, nội soi để có chiến lược cụ thể. Bệnh nhân được chỉ định thực hiện các Xét nghiệm tổng thể về chức năng gan, thận, máu chảy- máu đông, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng gan 3 pha hoặc chụp cộng hưởng từ để đánh giá hình thái gan, biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan, hệ thống tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch dẫn lưu, động mạch gan và phát hiện các tổn thương u gan, Siêu âm tim để đánh giá chức năng tim. Trong trường hợp cấp cứu (chảy máu tiêu hóa) thì chỉ cần siêu âm Doppler. Trước khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân được giải thích rõ về thủ thuật, cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ.

• Vô cảm: gây mê toàn thân
• Mở đường vào lòng mạch: Chọc kim vào tĩnh mạch cảnh trong. Đặt ống vào lòng mạch vào tĩnh mạch cảnh trong.
• Chụp mạch: đưa ống thông vào tĩnh mạch trên gan, chụp tĩnh mạch cửa bằng cách bơm trào ngược thuốc đối quang từ tĩnh mạch trên gan qua nhu mô gan vào tĩnh mạch.
• Tạo cầu nối cửa-chủ:
  • Đưa nòng của kim ROSS vào tĩnh mạch trên gan.
  • Chọc từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa, đây là bước được coi là khó khăn nhất của thủ thuật.
  • Sau khi chụp đối quang bằng bơm tiêm thấy mũi kim ROSS nằm trong hệ thống tĩnh mạch cửa, thì đẩy dây dẫn qua nòng sắt và cố gắng đẩy xuống tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch lách.
  • Nong đường thông bằng bóng trên dây dẫn cứng.
  • Đo chênh áp giữa tĩnh mạch cửa trước gan và sau gan.
  • Đặt giá đỡ lòng mạch (khung giá đỡ) từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa.
  • Đo lại chênh áp tĩnh mạch cửa trước và sau gan, so sánh với chênh áp trước đặt
  • Khung giá đỡ để đánh giá hiệu quả.

• Thủ thuật có thể thất bại khi không thể chọc vào được tĩnh mạch cảnh
• Suy thận cấp ở những người bệnh trước can thiệp có chức năng thận ở mức giới hạn.
• Chọc xuyên qua bao gan và gây tổn thương nhu mô gan là biến chứng thường gặp (khoảng 10%)
• Thông một nhánh tĩnh mạch cửa với động mạch gan có thể gặp, nếu luồng thông lớn, có thể nút luồng thông bằng vòng xoắn kim loại theo đường động mạch.
• Thông giữa giá đỡ (khung giá đỡ) và đường mật, biến chứng này có thể gây nên Vàng da và nhiễm trùng. Nếu điều trị bằng nội khoa không hiệu quả, có thể phải làm tắc đường thông và tạo đường thông mới.
• Chảy máu đường mật.
• Khi kim chọc xuyên qua gan, có thể tổn thương động mạch gan hay động mạch vị tá tràng gây nên Chảy máu trong ổ bụng, hoặc giả phình động mạch, các biến chứng này có thể được điều trị bằng can thiệp nội mạch qua đường động mạch hay phẫu thuật.
• Di chuyển của giá đỡ kim loại có thể gây thủng tâm nhĩ và gây phù phổi cấp. Đây là biến chứng hiếm gặp
• Nhiễm trùng, biến chứng rất dễ gặp nhất là trên người bệnh xơ gan, biểu hiện lâm sàng là sốt, gan to, cấy máu dương tính và đôi khi gây huyết khối trong lòng giá đỡ. Điều trị bằng kháng sinh có thể có hiệu quả đối với các huyết khối này.

• Hẹp hoặc tắc giá đỡ: Để phát hiện biến chứng này, cần phải siêu âm Doppler đường thông, thường 24 giờ sau can thiệp, 1 tuần, 1 tháng, sau đó đều đặn 3-4 tháng kiểm tra lại một lần.
• Hội chứng gan não: Biến chứng này có thể gặp 20-30% các trường hợp tạo đường thông cửa chủ qua da.

Chụp số hóa xóa nền và tạo luồng thông cửa qua da là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đòi hỏi cần có trình độ kinh nghiệm cao của bác sĩ thực hiện cùng với sự phối hợp hoàn hảo của bệnh nhân. Để đạt hiệu quả chẩn đoán cao thì bệnh nhân cần chọn các địa chỉ uy tín có máy chụp số hóa xóa nền và có trang thiết bị y tế hiện đại, đạt chuẩn để từ đó có hướng điều trị bệnh kịp thời.