Gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung

U xơ tử cung là những khối u thịt lành tính, phát triển từ lớp cơ của tử cung. Người bệnh có thể có một hoặc nhiều u xơ. Phần lớn u xơ phát triển ở thân tử cung, nhưng cũng có thể xuất hiện ở cổ tử cung, dây chằng tròn hoặc dây chằng rộng.

U xơ tử cung là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ. Ở nước ta, ước tính u xơ tử cung chiếm 18-20% tổng số các bệnh phụ khoa. Con số thực tế có thể cao hơn do những phụ nữ có u xơ nhưng không có triệu chứng lâm sàng nên không đi thăm khám. Nguyên nhân gây bệnh u xơ tử cung hiện chưa được khẳng định, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy, bệnh có liên quan đến tình trạng cường Nội tiết tố oestrogen. Hormone oestrogen tiết ra nhiều dẫn đến tăng sinh tổ chức cơ và niêm mạc tử cung. Khi phụ nữ mãn kinh, lượng oestrogen trong cơ thể giảm, U xơ tử cung có thể nhỏ đi hoặc biến mất.

U xơ tử cung thường là các khối U lành tính, hiếm khi bị ung thư hóa, tuy nhiên chúng có thể gây nên nhiều biến chứng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe như:

• Gây chảy máu bất thường dẫn đến thiếu máu.
• U xơ tử cung to phình ra sẽ chèn ép niệu quản, bàng quang, đại tràng gây các triệu chứng về tiết niệu, tiêu hóa như đi tiểu nhiều lần, tiểu tiện khó,...
• U xơ tử cung có thể làm biến dạng buồng tử cung gây vô sinh, sảy thai, sinh non. Trong quá trình chuyển dạ, nếu u xơ ở cổ tử cung sẽ cản trở quá trình chuyển dạ, gây ra ngôi thai bất thường. Sau khi sinh, u xơ tử cung có thể ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung gây chảy máu sau sinh.

Để điều trị u xơ tử cung, bác sĩ sẽ dựa vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, số lần sinh nở, bệnh nhân đang có thai hay không, có xuất hiện triệu chứng lâm sàng, vị trí u xơ tử cung và số lượng u xơ trong tử cung. U xơ tử cung có thể điều trị bằng nội khoa, tia phóng xạ, phẫu thuật,... Trong đó, điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp hiệu quả và triệt để nhất.

Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung là phương pháp được sử dụng ngày càng phổ biến do có nhiều ưu điểm vượt trội như ít xâm lấn, Sẹo sau mổ nhỏ nên tính thẩm mỹ cao, người bệnh ít đau, thời gian phục hồi sau mổ nhanh.

Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung thường áp dụng có những khối u có kích thước lớn hơn 5cm và nhỏ hơn 10cm, không có nguy cơ ác tính. Bác sĩ sẽ rạch những đường nhỏ trên bụng để đưa vào camera và dụng cụ phẫu thuật. Các thiết bị này giúp bác sĩ quan sát khối u dễ dàng và phẫu thuật bóc tách an toàn, khối u được nhẹ nhàng đưa ra khỏi cơ thể.

Gây mê là công đoạn vô cùng quan trọng đối với mọi ca phẫu thuật. Gây mê hiệu quả, an toàn là điều kiện tiên quyết để ca phẫu thuật diễn ra thuận lợi. Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân được sử dụng trong nhiều ca phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung.

2.1. Chỉ định

Gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản giúp kiểm soát Hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Kỹ thuật được chỉ định trong các trường hợp:

• Phẫu thuật nội soi trên người bệnh có u xơ tử cung;
• Kiểm soát đường hô hấp bằng mặt nạ khó khăn;
• Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp.

Đây là một kỹ thuật khó do đó không nên thực hiện nếu người bệnh không đồng ý hoặc cơ sở y tế không có đủ phương tiện gây mê, hồi sức, không thành tạo kỹ thuật.

2.2. Chuẩn bị

Về con người

Để thực hiện gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung cần ê-kíp gây mê gồm bác sĩ và điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

Về phương tiện thực hiện

• Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (các chỉ số ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ), máy phá rung tim, máy hút... Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ, bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Lidocain 10% dạng xịt, Salbutamol dạng xịt
• Các phương tiện đặt nội khí quản khó gồm ống Cook, mask thanh quản, ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng,... Các dụng cụ này cần chuẩn bị sẵn để ê-kíp gây mê chuyển sang quy trình đặt nội khí quản khó khi quy trình đặt nội khí quản thông thường không thực hiện được.

Về người bệnh

Để chuẩn bị cho gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung, người bệnh sẽ được bác sĩ thăm khám gây mê trước mổ để phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ tai biến có thể xảy ra. Người bệnh cũng sẽ được đánh giá đặt ống nội khí quản khó để thực hiện nếu cần thiết. Nhân viên y tế sẽ tư vấn người bệnh mục đích của gây mê cũng như một số tai biến gây mê mổ nội soi như tràn khí dưới da, thuyên tắc khí, đau vai sau mổ, xuất huyết nội,... Trong một số trường hợp cần thiết, người bệnh sẽ được dùng thuốc an thần từ tối hôm trước mổ.

2.3. Các bước tiến hành gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung

Chuẩn bị

Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ, ê-kíp gây mê cho người bệnh thở oxy 100% lưu lượng 3-6 lít/phút ít nhất 5 phút trước khởi mê. Điều dưỡng tiến hành lắp máy theo dõi dấu sinh tồn có thông số EtCO2 trong mổ nội soi, sau đó thiết lập đường truyền hiệu quả. Tiến hành tiền mê với fentanyl 100mcg và Midazolam 2mcg.

Khởi mê

Người bệnh sẽ được khởi mê với các thuốc sau:

• Thuốc ngủ: sử dụng một trong các loại thuốc như thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin,...), thuốc mê bốc hơi (seofluran, Isoflurane,...)
• Thuốc giảm đau: sufentanil, fentanyl, morphin,...
• Thuốc giãn cơ: rocuronium, vecuronium, succinylcholin,...được sử dụng nếu cần.
• Để dự phòng trào ngược dịch dạ dày, bệnh nhân sẽ được dùng thuốc chống thụ thể H2 (Famotidin, Ranitidin,...)và Metoclopramid.

Đặt ống nội khí quản đường miệng

Điều kiện để đặt ống nội khí quản đường miệng đó là người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (trong đa số các trường hợp). Các bước thực hiện đặt ống nội khí quản đường miệng gồm:

• Tiến hành mở miệng bệnh nhân, bác sĩ sẽ đặt một tay dưới cổ để giữ cổ thẳng, tay còn lại đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái. Đẩy đèn sâu, phối hợp cùng với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn. Thực hiện khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trường hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn 20-30kg ngay trước khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).
• Bác sĩ luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3cm thì dừng lại. Đèn soi thanh quản được rút ra một cách nhẹ nhàng, sau đó bơm bóng nội khí quản.
• Để kiểm tra ống nội khí quản đã đúng vị trí hay chưa, bác sĩ sẽ nghe phổi và kiểm tra kết quả EtCO2. Nếu đã đúng vị trí, thực hiện cố định ống nội khí quản bằng băng dính. Nếu cần thiết, có thể đặt canul vào miệng bệnh nhân để tránh cắn ống.

Nếu thực hiện không thành công quy trình đặt ống nội khí quản như trên, Ê-kíp gây mê sẽ chuyển sang thực hiện quy trình đặt ống nội khí quản khó.

Duy trì mê

Trong suốt quá trình phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung, ê-kíp gây mê sẽ duy trì mê cho người bệnh bằng:

• Các thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ (nếu cần).
• Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào các thông số như nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS, Entropy,...

Các dấu hiệu sinh tồn như nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt được theo dõi chặt chẽ. Hô hấp người bệnh được kiểm soát bằng máy hoặc bóp tay.

Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản

Sau khi phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung kết thúc, ống nội khí quản được rút nếu người bệnh đáp ứng được các tiêu chuẩn:

• Người bệnh tỉnh, làm được theo hiệu lệnh, tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường, mạch huyết áp ổn định.
• Người bệnh có thể tự nâng đầu trên 5 giây, TOF > 0.9, thân nhiệt > 35o C và không có biến chứng của gây mê cũng như phẫu thuật.

3.1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

Nếu có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở người bệnh, ê-kíp gây mê sẽ tiến hành hút sạch ngay dịch tiêu hóa, cho người bệnh nằm đầu thấp và nghiêng đầu sang bên. Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở. Người bệnh sẽ được theo dõi để phòng nhiễm trùng phổi sau mổ

3.2. Rối loạn huyết động

Trong quá trình gây mê nội khí quản để phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung, người bệnh có thể bị các rối loạn huyết động như: tăng huyết áp, hạ huyết áp hoặc xuất hiện các rối Loạn nhịp tim như: nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, loạn nhịp. Bác sĩ sẽ có hướng xử lý cụ thể theo nguyên nhân và triệu chứng.

3.3. Các tai biến có thể gặp do đặt nội khí quản

Không đặt được ống nội khí quản:

Ê-kíp sẽ chuyển sang quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển sang phương pháp vô cảm khác.

Đặt nhầm ống nội khí quản vào dạ dày:

Ê-kíp gây mê sẽ tiến hành đặt lại ống nội khí quản. Đặt nhầm ống nội khí quản vào dạ dày được xác định khi nghe phổi không có tiếng rì rào phế nang, không đo được EtCO2.

Co thắt thanh-khí-phế quản:

Tiến hành cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và thuốc giãn cơ cho bệnh nhân, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản, corticoid. Nếu vẫn không kiểm soát được hô hấp, ê- kíp gây mê sẽ chuyển sang thực hiện quy trình đặt ống nội khí quản khó.

Chấn thương khi đặt ống nội khí quản:

Các Chấn thương có thể xảy ra trong quá trình đặt ống nội khí quản như chảy máu, tổn thương dây thanh âm, gãy răng, rơi dị vật vào đường thở,... Bác sĩ sẽ có hướng xử lý cụ thể tùy theo tổn thương.

3.4. Các biến chứng về hô hấp

Các biến chứng về hô hấp như thiếu oxy, ưu thán có thể xảy ra nếu ống nội khí quản bị gập, tụt, bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng,... Ê-kíp gây mê sẽ đảm bảo ngay thông khí, cung cấp oxy 100% và giải quyết nguyên nhân.

3.5. Biến chứng sau rút ống nội khí quản

Sau khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân có thể gặp có biến chứng như suy hô hấp, đau họng khàn tiếng, co thắt thanh-khí-phế quản, viêm đường hô hấp trên, hẹp thanh-khí quản,... Bác sĩ sẽ xử lý theo triệu chứng và nguyên nhân.

3.6. Các tai biến trong nội soi

Ngoài các tai biến có thể gặp do gây mê nội khí quản, người bệnh còn có thể gặp các tai biến do phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung như tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, Loạn nhịp tim do ưu thán, vết thương mạch máu,... Nếu nội soi ổ bụng với tư thế Trenderlenburg, người bệnh sẽ còn có nguy cơ xẹp phổi, giảm lưu lượng máu nội tạng, giảm compliance phổi.

Để phòng ngừa các tai biến nêu trên, ê-kíp mổ sẽ kiểm soát áp lực bơm khí CO2 ở mức từ 12-15mmHg;theo dõi ưu thán qua Capnography, giữ EtCO2 không được quá 50mmHg; nếu nội soi ổ bụng với tư thế Trenderlenburg đầu không để không thấp quá 15 độ. Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ để phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng xẹp phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, xuất huyết nội do thủng tử cung hoặc dụng cụ nội soi đi sai đường,...