Những thay thế của giảm đau ngoài màng cứng

1. Các phương pháp thay thế Gây tê ngoài màng cứng

Càng ngày càng có nhiều chứng cứ từ các phân tích gộp và đánh giá hệ thống những thay thế hiệu quả và an toàn hơn gây tê ngoài màng cứng đang được ứng dụng trong phẫu thuật ngực, bụng và chỉnh hình lớn.

Các phương pháp giảm đau thay thế này gồm:

• Gây tê cạnh sống trong mổ ngực
• Gây tê Thần kinh ngoại biên cho thay khớp háng và gối
• Lidocaine tĩnh mạch cho mổ đại trực tràng
• Truyền qua catheter vết mổ cho nhiều phẫu thuật gồm bụng, tim mạch, mạch máu
• Phẫu thuật bụng lớn, tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) cho các phẫu thuật liên quan thành bụng...

Trong những năm gần đây, phong bế thần kinh ngoại biên liên tục phát triển mạnh được coi như là một kỹ thuật hiệu quả và an toàn, giảm đau tốt hơn opioid. Bất kể vị trí nào của catheter, phong bế thần kinh ngoại biên liên tục giảm đau tốt hơn và làm giảm sử dụng opioid và kết quả làm giảm tỉ lệ tác dụng phụ của opioid như nôn và buồn nôn sau mổ, an thần.

Có bằng chứng rõ ràng cho thấy một số kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên hiệu quả như tê ngoài màng cứng, nhưng với một tác dụng phụ tốt hơn. Điều này được hỗ trợ bởi các khuyến cáo dựa trên chứng cứ của các chuyên gia Gây mê Đại học Úc và New Zealand. Hơn nữa, nhóm PROSPECT không khuyến cáo giảm đau ngoài màng cứng là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân thay khớp háng hay khớp gối. Hai phân tích gộp kết luận phong bế thần kinh ngoại biên tốt hơn tê ngoài màng cứng sau phẫu thuật lớn khớp gối.

Điều thú vị là một phân tích gộp khác trên 16 RCTs kết luận phong bế thần kinh đùi 1 liều tốt hơn giảm đau ngoài màng cứng và không có lợi hơn nữa trong việc thêm vào phong bế thần kinh tọa hoặc có một kỹ thuật tiêm truyền liên tục. Tóm lại, ngày càng có nhiều bằng chứng mạnh về kỹ thuật phong bế thần kinh ngoại biên tốt hơn giảm đau ngoài màng cứng cho bệnh nhân thay khớp háng hay khớp gối toàn phần.

Một đánh giá có hệ thống cho thấy cả tê ngoài màng cứng và gây tê cạnh sống giảm đau tương đương đến 48 giờ sau mở ngực nhưng tê cạnh sống làm giảm tỉ lệ biến chứng hô hấp, bí tiểu, hạ huyết áp, nôn và buồn nôn sau mổ. Nhóm PROSPECT đánh giá các kỹ thuật gây tê vùng giảm đau sau mở ngực dựa trên dữ liệu từ 74 RCTs và kết luận tê cạnh sống hiệu quả như giảm đau ngoài màng cứng ngực nhưng tỉ lệ tụt Huyết áp thấp hơn.

Kỹ thuật này được thực hiện tốt trong quản lý đau sau mổ cả bệnh nhân nội trú và cấp cứu. Đánh giá hệ thống của 39 RCTs, gồm 15 RCTs phẫu thuật tim lồng ngực và 16 RCTs phẫu thuật chỉnh hình lớn cho thấy quản lý đau sau mổ bằng truyền qua catheter vết mổ làm giảm điểm đau khi nghỉ và lúc hoạt động, giảm nhu cầu opioid, giảm buồn nôn, nôn sau mổ, và làm tăng sự hài lòng người bệnh. Các tác giả kết luận “đặc điểm đáng chú ý nhất là bằng chứng nhất quán của các lợi ích này qua một loạt các phẫu thuật, vị trí catheter vết mổ và phác đồ liều thuốc đi kèm với tỉ lệ thấp biến chứng liên quan đến catheter. Cả hiệu quả và tính đơn giản của kỹ thuật này khuyến khích sử dụng rộng rãi nó trên lâm sàng”.

Các kết luận tương tự cũng được đưa ra từ dữ liệu dựa trên chứng cứ của nhóm các chuyên gia gây mê Đại học Úc và New Zealand. Một phân tích gộp gần đây hơn và bài báo liên quan ít tích cực hơn nhưng những kết luận này rất có thể là do loại trừ các bệnh nhân chỉnh hình và bệnh nhân catheter thật sự không ở vết mổ. Trong thực hành lâm sàng, kỹ thuật truyền qua catheter vết mổ bao gồm các catheter được đặt qua vết mổ vào các lớp hay các khoang sâu hơn ví dụ dưới cân, phúc mạc, trong xương và trong khớp. Tầm quan trọng của vị trí catheter thích hợp được chứng minh trong một nghiên cứu bệnh nhân mổ mở đại trực tràng.

Tê thấm vết mổ qua catheter đặt ở phúc mạc hiệu quả giảm đau lên đến 72 giờ, giảm tiêu thụ opioid, hồi phục chức năng ruột sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn 30 giờ. Tương tự, tê thấm vết mổ với catheter đặt ở dưới lớp cân trong giảm đau sau mổ đẻ hiệu quả tương đương tê ngoài màng cứng. Kết luận này được hỗ trợ bởi 1 nghiên cứu Cochrane. Khuyến cáo PROSOECT dựa trên chứng cứ gồm tê thấm vết mổ trong phẫu thuật thoát vị bẹn, cắt túi mật, cắt tử cung Nội soi và mổ mở đại tràng (tê thấm phúc mạc), thay khớp gối toàn phần, thay khớp háng toàn phần, và cắt trĩ. Kỹ thuật này cũng được Hướng dẫn thực hành ASA khuyến cáo như là một phần của phác đồ giảm đau đa mô thức trong điều trị đau sau mổ.

Giảm đau catheter vết mổ được khuyến cáo trong Hướng dẫn thực hành Gây mê đại học Úc và New Zealand xuất bản lần 2 (2005) và lần 3 (2010) dựa trên chứng cứ mức độ 1. Tuy nhiên nhiều câu hỏi vẫn cần giải đáp gồm vị trí tối ưu của catheter trong các phẫu thuật khác nhau, nồng độ và thể tích thuốc tê sử dụng, nguy cơ Ngộ độc thuốc tê và vai trò tiềm tàng của các điều trị hỗ trợ.Tóm lại kỹ thuật tê thấm có hay không có catheter đơn giản, an toàn và hiệu quả cho nhiều phẫu thuật nhưng không phải tất cả các phẫu thuật. Chúng có thể được dùng đơn thuần hay là thành phần của phác đồ giảm đau đa mô thức, cân bằng. Cần có sự so sánh chi tiết các kỹ thuật giảm đau thay thế để nhận biết kỹ thuật nào hiệu quả nhất trên lâm sàng, chi phí- hiệu quả cho các phẫu thuật khác nhau.

Đây là kỹ thuật tương đối mới cho thấy hiệu quả triển vọng trong quản lý đau ở bệnh nhân mổ bụng lớn và mổ phụ khoa. Một vài bổ sung khác của kỹ thuật, có hoặc không siêu âm hướng dẫn đã được báo cáo. Một đánh giá gần đây của RCTs cho thấy về lâm sàng giảm đáng kể nhu cầu opioid và đau, cả lúc nghỉ và khi vận động cũng như giảm tác dụng phụ của opioid như an thần, buồn nôn, nôn ói. Ưu điểm này được chứng minh trong các phẫu thuật cắt đại tràng, mổ đẻ, cắt tử cung ngả bụng, cắt ruột thừa mổ mở, và cắt túi mật nội soi. Các tác giả kết luận “Điều trị đau sau mổ với TAP block là một kỹ thuật mới triển vọng, chứng minh giảm tiêu thụ opioid cũng như cải thiện điểm đau trong các phẫu thuật liên quan thành bụng trước. Cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định các phát hiện này.

Kerr và Kohan phát triển kỹ thuật giảm đau tê thấm tại chỗ (LIA) như là một phần của phác đồ giảm đau sau thay khớp háng và gối. Đó là kỹ thuật 5 bước dựa trên việc tê thấm của hỗn hợp Ropivacaine 0,2%, Ketorolac và epinephrine. Dùng kỹ thuật “moving needle”, 1 lượng lớn (lên đến 150ml) của ropivacaine 0,2% được tiêm vào vùng mô ngay dưới vết mổ. Một catheter đặt trong khớp cho 1 liều đơn 15-20 giờ sau mổ. Phẫu thuật tiến hành dưới tê tủy sống.

Trong 1 nghiên cứu trên 325 bệnh nhân mổ thay khớp háng hoặc gối, phần lớn có điểm đau thấp và có thể xuất viện sau 1 đêm. Thời gian trung bình vận động độc lập dưới 25 giờ trong 1 nghiên cứu đoàn hệ và dưới 20 giờ đối với thay gối toàn phần. LIA được chú ý nhiều, đặc biệt ở các nước Scandinavi, Anh, và Úc. Ở Thụy điển, 75% thay khớp gối toàn bộ được thực hiện với LIA trong năm 2009.

Một số nghiên cứu đã công bố cho thấy kết quả ấn tượng và thời gian nằm viện ngắn hơn mặc dù kết quả này dài hơn so với báo cáo ban đầu của Kerr và Kohan. Giảm đau tê thấm tại chỗ tốt hơn ngoài màng cứng sau thay khớp háng toàn bộ và tốt hơn cả tê thần kinh đùi và Morphine tê tủy sống sau thay khớp gối toàn bộ. Một nghiên cứu khác cho thấy LIA tốt hơn giảm đau ngoài màng cứng 24 giờ đầu sau mổ, chức năng khớp gối tốt hơn, vận động sớm hơn, và xuất viện sớm hơn 2 ngày. Một đánh giá về LIA gần đây kết luận LIA có vai trò trong thay khớp gối toàn bộ chứ không phải trong thay khớp háng toàn bộ và Gabapentin có lẽ là thay thế tốt hơn. Một bài báo liên quan không đồng ý và kết luận LIA có lẽ vẫn là lựa chọn tốt hơn do làm giảm tác dụng phụ. Tuy nhiên nhiều câu hỏi cần được lưu ý và trả lời gồm: vai trò tê tại chỗ của ketorolac và epinephrine, vai trò của băng ép và chườm đá và vai trò của kỹ thuật mổ. Hơn nữa, cần định nghĩa “kỹ thuật LIA” chính xác là gì vì có nhiều biến thể được thực hiện gây khó khăn khi so sánh trong các nghiên cứu.

Dữ liệu thô chứng minh rõ ràng giảm đau ngoài màng cứng là tuyệt vời. Bệnh nhân phẫu thuật mạch máu lớn mổ mở và bệnh nhân nguy cơ cao mổ các phẫu thuật lớn khác, giảm đau ngoài màng cứng với thuốc tê làm giảm tỉ lệ biến chứng Tim mạch và hô hấp. Hiện nay những bằng chứng sẵn có cho rằng gây tê vùng tốt hơn giảm đau dùng opioid. Ở các trung tâm được trang bị tốt, giảm đau ngoài màng cứng vẫn là lựa chọn tốt trong thời gian chuyển tiếp khi các phương pháp tê vùng thay thế dựa trên bằng chứng như tê thần kinh ngoại biên, tê cạnh sống, LIA, catheter vết mổ và TAP block đang được đưa vào thực hành lâm sàng.

Bằng chứng đã được báo cáo gần đây cho rằng giảm đau ngoài màng cứng không đáng kể như được đánh giá trước đây. Mặc dù hiệu quả giảm đau có thể nổi bật và có ưu điểm giảm biến chứng tim mạch, Hô hấp ở bệnh nhân nguy cơ cao phẫu thuật mạch máu lớn hay tim mổ mở, tê ngoài màng cứng nói chung đang giảm. Một số nguyên nhân của việc giảm sử dụng kỹ thuật xâm lấn, chi phí và cần kinh nghiệm này:

• Ít có bằng chứng giảm tỉ lệ tử vong sau mổ liên quan đến giảm đau ngoài màng cứng.
• Ít có bằng chứng thuyết phục giảm biến chứng ở nhóm phẫu thuật nguy cơ thấp đến vừa.
• Tiến bộ trong kỹ thuật mổ như nhiều phẫu thuật trước đây chỉ thực hiện trên bệnh nhân nội trú nay đã thực hiện ở bệnh nhân mổ trong ngày hay chỉ 1 đêm nằm viện.

• Sử dụng các phác đồ hồi phục sau mổ nhanh, không ngoài màng cứng, vận động sớm.
• Thực hiện đầy đủ rộng rãi phác đồ kháng đông phòng ngừa
• Gia tăng bằng chứng các kỹ thuật gây tê vùng thay thế, ít xâm lấn giảm đau bằng thậm chí hơn ngoài màng cứng sau hầu hết các phẫu thuật lớn
• Thiếu bằng chứng thuyết phục về chi phí - hiệu quả của giảm đau ngoài màng cứng mặc dù đã thực hiện trong nhiều thập kỷ.
• Lo lắng về kiện tụng liên quan đến các tai biến thần kinh nghiêm trọng.

Do đó không quá lời khi cho rằng vai trò giảm dần của giảm đau ngoài màng cứng có thể dự kiến sẽ giảm thêm. Giảm đau ngoài màng cứng vẫn còn là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau khi sinh do hiện tai không có thay thế nào tốt. Giảm đau ngoài màng cứng không còn là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau mổ nữa. Việc tiếp tục sử dụng giảm đau ngoài màng cứng ở đơn vị bạn nên dựa trên sự đánh giá cẩn thận về nguy cơ và lợi ích của phương pháp từ dữ liệu địa phương đã được báo cáo, hơn là theo truyền thống đang được coi là đã lỗi thời.

Được dịch theo Narinder Rawal, MD, PhD, Epidural Technique for Postoperative Pain Gold Standard No More?, (Reg Anesth Pain Med 2012;37: 310 - 317)