Chỉ định nội soi điều trị thủng ổ loét hành tá tràng

1. Chỉ định Nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày hành tá tràng khi nào?

Nội soi điều trị thủng ổ loét hành tá tràng được chỉ định cho người bệnh có chẩn đoán thủng ổ loét hành tá tràng đơn thuần. Một số trường hợp người bệnh cần chống chỉ định với phương pháp điều trị này, bao gồm:

• Thể trạng người bệnh quá yếu, có quá nhiều bệnh phối hợp
• Người bệnh có tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột
• Người bệnh Cổ trướng tự do hoặc Cổ trướng khu trú
• Người bệnh bị thoát vị thành bụng, thoát vị rốn
• Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng
• Có bệnh rối loạn đông máu
• Người bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn chống chỉ định bơm hơi ổ bụng

Người bệnh trước khi tiến hành nội soi điều trị thủng ổ loét hành tá tràng cần thực hiện các Xét nghiệm cơ bản theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa, nội soi và Gây mê hồi sức để đảm bảo đủ điều kiện thực hiện nội soi. Bên cạnh đó, người bệnh cần chụp X – quang bụng không chuẩn bị, sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ.

Người bệnh được gây mê nội khí quản và đặt nằm ở tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15 - 30 độ (tư thế Trendelenburg), hai chân dạng một góc 90 độ.

Thực hiện bơm hơi mở kiểu Hasson với áp lực 12mm Hg, lưu lượng 2,5 l/h. Qua đường rạch dưới rốn hoặc trên rốn (chiều dài đường rạch phụ thuộc vào đường kính của trocar định dùng) dùng kim Veress bơm khí CO2 vào màng bụng với áp lực từ 9 tới 12mmHg). Canule Hasson là một cách thay thế cho kim Verres. Thông thường dùng 4 trocar, 3 trocar 10mm và 1 trocar 5mm.

Trocar đầu tiên 10mm dùng cho ống soi đặt ở cạnh rốn, ống soi 10mm nghiêng 30 độ được sử dụng. Sau khi đặt trocar đầu tiên, tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng, bản thân việc soi ổ bụng là một công cụ chẩn đoán có giá trị, vì vậy cần khảo sát kỹ lưỡng toàn bộ ổ bụng. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, bao gồm một trocar 10mm ở vùng thượng vị dùng que gạt vén gan và dây chằng tròn để bộc lộ mặt trước dạ dày, môn vị và hành tá tràng.

Đánh giá tình trạng lỗ thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh, với lỗ thủng dạ dày đánh giá xem có biểu hiện ác tính không. Đánh giá tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc.

Trocar 10mm để thao tác đặt ở trên đường vú trái, dưới bờ sườn 5cm. Trocar trợ giúp đặt ở đường nách trước phải ngang rốn.

• Thì I: Hút sạch thức ăn, chất bẩn, giả mạc trong ổ bụng.
• Thì II: Với lỗ thủng dạ dày, cần xén mép lỗ thủng để làm sinh thiết hệ thống.

Tiến hành khâu kèm tăng cường bằng miếng vá mạc nối, khâu 3 mũi qua phần tá tràng nhìn thấy ở 2 bên lỗ thủng và thắt chặt để đóng kín lỗ thủng. Khâu qua nội soi cuống mạc nối vắt qua lỗ thủng sẽ hoàn tất việc đóng. Khi mạc nối nhỏ, có thể dùng dây chằng liềm thay thế .

Phương pháp khâu thủng: Dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 hoặc 3.0 dài khoảng 18 - 20cm là vừa. Dùng vén gan nâng mặt dưới gan bộc lộ lỗ thủng, tiến hành khâu thủng. Nếu lỗ thủng < 0,5 cm khâu một mũi chữ X, hướng khâu đi theo trục của ống tiêu hoá, sau đó thắt chỉ khép kín lỗ thủng.

• Thì III: Rửa ổ bụng

Rửa khoang phúc mạc là một trong những phần quan trọng nhất của phẫu thuật, chiếm một phần đáng kể của phẫu thuật. Rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Rửa từng khoang trong ổ bụng kết hợp với thay đổi tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Cần chú ý đặc biệt đến việc rửa khoang trên gan và dưới gan, rãnh bên, khoang dưới cơ hoành trái và hố chậu phải. Nếu ổ bụng sạch không cần đặt dẫn lưu, nếu bị Viêm phúc mạc muộn, đặt dẫn lưu dưới gan phải. Khoang phúc mạc thường được dẫn lưu. Mặc khác, một số tác giả không chủ trương dẫn lưu khoang phúc mạc.

• Thì IV: Rút trocar, tháo hơi đóng các lỗ

Sau mổ bệnh nhân được theo dõi và chăm sóc, ống thông dạ dày được giữ cho đến khi bệnh nhân có nhu động ruột trở lại. Thời gian đặt xông dạ dày ít nhất là 48h. Cho bệnh nhân ăn uống trở lại sau khi rút ống thông dạ dày. Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường sau 24 giờ

Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt, cùng với sử dụng các thuốc giảm tiết dịch dạ dày. Chất ức chế bơm proton hoặc chất chẹn thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ. Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

Trong và sau quá trình mổ nội soi điều trị thủng ổ loét hành tá tràng, người bệnh có thể gặp một số tai biến như chảy máu sẽ được mổ lại ngay để cầm máu; bục chỗ khâu; áp xe tồn dư có thể điều trị kháng sinh, mổ lại hoặc chọc hút tùy vào tình trạng cụ thể.