Nhiễm trùng sau thay khớp háng nhân tạo: Chẩn đoán và điều trị

1. Biến chứng sau thay khớp háng

Hiện nay hàng năm ở Việt Nam có khoảng > 2000 người bệnh được phẫu thuật thay khớp háng, bên cạnh những lợi ích không ai còn nghi ngờ. Tuy nhiên những biến chứng sau mổ như: mòn khớp, lỏng khớp, nhiễm trùng khớp... trong đó biến chứng nhiễm trùng khớp là biến chứng nặng nề nhất cho người bệnh và phẫu thuật viên. Biến chứng này để lại hậu quả như : mất chức năng khớp háng và có tỷ lệ nhỏ phải cắt cụt chi. Hiện nay ở Mỹ tỷ lệ nhiễm trùng trong thay khớp háng nhân tạo có tỷ lệ dao động từ 0,5-1%.

Trong phạm vi bài trình bày này, chúng tôi muốn đưa ra những kiến thức rất cơ bản cho người bệnh thêm hiểu biết về biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật thay khớp háng.

Nhiễm trùng sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo được xác định khi có hai tiêu chuẩn sau:

• Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng: Sốt – sưng - nóng - đỏ - đau tại khớp phẫu thuật; Các yếu tố viêm cao: bạch cầu cao, máu lắng cao, CRP cao
• Cấy tìm được vi khuẩn ở tổ chức xung quanh khớp nhân tạo: (dịch trong khớp, tổ chức phần mềm xương có mọc vi khuẩn, ít nhất cấy từ 3-5 mẫu bệnh phẩm và cấy trong môi trường tiêu chuẩn

2.1 Phân loại nhiễm trùng sau thay khớp háng nhân tạo

Có nhiều cách phân loại nhiễm trùng sau thay khớp háng nhân tạo:

Dựa vào thời gian:

• Nhiễm trùng giai đoạn 1: nhiễm trùng cấp tính sau phẫu thuật
• Nhiễm trùng giai đoạn 2: nhiễm trùng sau sau mổ từ 6 tháng đến 2 năm
• Nhiễm trùng giai đoạn 3: nhiễm trùng qua đường máu diễn ra sau 2 năm thay khớp

Dựa vào cơ chế bệnh sinh:

• Nhiễm trùng do phẫu thuật bị ô nhiễm
• Nhiễm trùng xác định là vi khuẩn theo đường máu từ vùng khác tới
• Nhiễm trùng tái phát do vi khuẩn tồn tại từ nhiễm trùng khớp để lại
• Nhiễm trùng từ vi khuẩn xâm nhập vào từ vùng rộng kế cận

Dựa vào mục đích điều trị:

• Nuôi cấy trong mổ: Được chẩn đoán khi nuôi cấy trong mổ 2-3 mẫu bệnh phẩm mà có vi khuẩn. Được điều trị 06 tuần bằng kháng sinh tĩnh mạch mà không cần phẫu thuật
• Nhiễm trùng sau mổ xuất hiện trong 01 tháng được phẫu thuật cắt lọc lại tổ chức Hoại tử thay linner (polyethylen) và gửi lại các bộ phận khác của khớp nhân tạo và điều trị kháng sinh tĩnh mạch 4 tuần
• Nhiễm trùng muộn mãn tính: xảy ra sau 01 tháng, phải tháo khớp nhân tạo và thay lại ở thì sau (revision total hip)
• Nhiễm trùng đường máu cấp tính: xảy ra cấp tính một cách mạnh mẽ mà trước đó chức năng khớp háng vẫn tốt
• Nếu khớp nhân tạo con cố định tốt có thể điều trị như nhiễm trùng sớm sau mổ. Nếu khớp nhân tạo bị lỏng thì điều trị như nhiễm trùng mãn tính

2.2 Chẩn đoán Nhiễm trùng khớp háng nhân tạo

Có thể chẩn đoán nhiễm trùng sau thay khớp háng nhân tạo dựa vào các dấu hiệu sau:

Thứ nhất: Dựa vào triệu chứng lâm sàng.

Thứ hai: Dựa vào Xét nghiệm phi lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:

• Xét nghiệm máu tổng phân công thức máu
• Tốc độ máu lắng
• CRP
• Hình ảnh: X-quang, siêu âm
• Chọc hút dịch khớp
• Xạ hình xương

Thứ ba: Cấy khuẩn từng tổ chức, dịch quanh khớp nhân tạo (cấy khuẩn tìm được vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán).

3.1 Điều trị Nhiễm trùng khớp háng nhân tạo qua một thì mổ

Thay lại qua một thì mổ để điều trị nhiễm trùng sau phẫu thuật thay khớp chỉ thực hiện điều trị cho một số trường hợp nhất định đó là làm sạch nhiễm trùng và phục hồi chức năng khớp:

• Phẫu thuật cắt lọc kết hợp kháng sinh và bảo tồn khớp nhân tạo nguyên bản
• Phẫu thuật cắt lọc kết hợp kháng sinh và thay lại từng phần của khớp nhân tạo
• Phẫu thuật cắt lọc kết hợp kháng sinh và thay lại khớp nhân tạo ngay

Phẫu thuật một thì đã được xác định có vị trí trong điều trị nhiễm trùng sâu sau tạo hình khớp háng, nhưng không đủ điều kiện để tiến hành cho một số trường hợp có mất xương đòi hỏi phải ghép xương. Nhiễm trùng sâu điều trị bài bản phải qua 02 giai đoạn và đã có bề dày trong thực tế. Mổ một thì nó có thể giải quyết được nhiễm trùng, giảm giá thành và phục hồi chức năng sau mổ. Tuy nhiên để trả lời tất cả người bệnh được mổ một thì có tốt không là câu hỏi chưa có lời giải.

3.2 Điều trị nhiễm trùng khớp háng nhân tạo qua hai thì mổ

Lựa chọn phẫu thuật hai Thì là lựa chọn hàng đầu ở trung tâm miền bắc nước Mỹ. Vì các trung tâm này đã có điều kiện theo dõi được người bệnh bị thất bại do phẫu thuật một thì.

Điều trị phẫu thuật hai thì là kỹ thuật phức tạp, kéo dài giữa hai lần phẫu thuật lớn, không cần sử dụng kháng sinh kéo dài 02 tuần cho một ca bệnh. Người già yếu hoặc sức khỏe không tốt không áp dụng được phẫu thuật hai thì. Phẫu thuật hai thì đã cho ta kết quả chắc chắn và khả quan hơn phẫu thuật một thì, tuy nhiên sự lựa chọn để phẫu thuật một thì hoặc hai thì phụ thuộc vào:

• Tình trạng nhiễm trùng
• Sức khỏe của người bệnh
• Kinh nghiệm của phẫu thuật viên
• Nguồn kinh phí cho phẫu thuật

Muốn giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau thay khớp háng nhân tạo phải làm tốt công tác dự phòng trong phẫu thuật như sau:

• Chuẩn bị bệnh nhân: các xét nghiệm tiền phẫu đủ điều kiện mổ, bệnh nhân cần được tắm trước mổ, vệ sinh da vùng mổ
• Môi trường phòng mổ đảm bảo
• Dụng cụ phẫu thuật phải được tiệt khuẩn
• Kháng sinh dự phòng thực hiện đúng thời điểm
• Trình độ phẫu thuật viên đủ để giải quyết các biến chứng xảy ra
• Trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán và yêu cầu xử trí biến chứng nhiễm trùng khớp nhân tạo đạt tiêu chuẩn

Nhiễm trùng sau thay khớp háng nhân tạo là biến chứng khốc liệt và nặng nề cho người bệnh, hệ thống chăm sóc sức khỏe và phẫu thuật viên. Cần xem xét khả năng chi trả tổn phí gây ra. Người bệnh cần có kiến thức hiểu rõ về biến chứng này, yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh để hợp tác với phẫu thuật viên hạn chế đến mức độ tối đa biến chứng này.

Khi có biến chứng sau thay khớp háng nhân tạo cần phát hiện sớm để điều trị kịp thời, sẽ bảo tồn được khớp nhân tạo thay lần 01 hoặc có cơ hội để thay lại khớp lần 02 (revision total hip).