Keloid - Chéloïde

Seo lồi có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp với mức độ thành công khác nhau. Điều trị sẹo lồi đa số là để giải quyết vấn đề thẩm mỹ và không có một liệu pháp duy nhất nào luôn luôn thành công. Nhiều báo cáo điều trị thành công sẹo lồi trong y văn là không đúng sự thật. Trị liệu có thể giúp cho sẹo lồi trở nên nhỏ hơn, mềm và phẳng dần chứ không thể làm mất đi sẹo, tức là không thể giúp cho vùng da sẹo trở lại bình thường như da lành xung quanh.
- Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi
+ Không nên tiến hành những thủ thuật thẩm mỹ không cần thiết ở những người có cơ địa sẹo lồi
+ Nên tránh những thủ thuật tối đa ở giữa ngực; những vùng tổn thương da hậu phẫu phải được điều trị bằng những kháng sinh thích hợp để tránh nhiễm trùng.
+ Tất cả những vết thương do phẫu thuật phải được đóng lại với độ căng bình thường nếu có thể, không nên cắt ngang khoảng cách giữa các khớp và nên cắt da theo hình elipse nằm ngang theo cùng hướng với đường căng của da.
- Nội khoa: Corticosteroids, Interferon, 5-fluorouracil, Imiquimod.
- Ngoại khoa: cắt bỏ và phẫu thuật lạnh .
- Xạ trị và các biện pháp vật lý khác

1. Điều trị nội khoa
a. Tiêm Steroid
Corticosteroid có tác dụng ức chế alpha 2-macroglobulin, một chất có tác dụng ức chế collagenase. Một khi chu trình này bị ngăn chặn, lượng collagenase sẽ tăng và do đó sẽ làm thoái hóa collagen.
- Áp dụng cho những sẹo lồi nhỏ, thường dùng nhất là tiêm Triamcinolone acetonide (10-40 mg/ml). Vùng da được tiêm thuốc có thể bị mất sắc tố và tình trạng này kéo dài 6 – 12 tháng; có thể gặp chứng teo và giãn mao mạch xung quanh chỗ tiêm. Phải thực hiện đúng kỹ thuật, đâm kim và bơm Triamcinolone vào đến tận lớp nhú bì, nơi tạo ra chất collagenase. Không nên tiêm Steroid vào mô dưới da vì có thể làm teo lớp mỡ bên dưới.
- Có thể tiêm lặp lại vài lần cách nhau mỗi 1-2 tháng tùy theo diễn tiến của sẹo lồi và các tác dụng phụ có thể xảy ra cho bệnh nhân hay không.
- Phương pháp này có thể được kết hợp với các phương pháp khác như áp Nitrogen lỏng hoặc dán Silicon gel để tăng thêm hiệu quả.

b. Điều trị bằng Interferon
Interferon-alpha & gamma ức chế tổng hợp collagen bằng cách khử Ribonucleic acid thông tin nội bào. Sẹo lồi được phẫu thuật cắt bỏ và tiêm Interferon sau đó để ngừa tái phát. Liều lượng tiêm là 1 triệu đơn vị vào mỗi centimét chiều dài da xung quanh vị trí sẹo ngay sau khi phẫu thuật, và tiêm nhắc lại 1 đến 2 tuần sau đó. Đối với những bệnh nhân phải cắt bỏ nhiều sẹo lồi hoặc những sẹo lồi lớn, việc điều trị bằng Interferon sẽ rất tốn kém và bệnh nhân phải được tiền mê bằng Acetaminophen để điều trị những triệu chứng giống bệnh cúm do Interferon gây ra.

c. Điều trị bằng 5-flurouracil
Liệu pháp tiêm chất 5-flurouracil (5-FU) vào sẹo đã được dùng một cách thành công trong điều trị những sẹo lồi cô lập, nhỏ. Trung bình sau 5-10 lần tiêm mới đạt hiệu quả. Nếu tiêm hỗn hợp 0,1 ml Triamcinolone acetonide 10 mg/ml và 0,9 ml 5-FU (50 mg/ml) kết quả sẽ tốt hơn.

d. Điều trị bằng Imiquimod:
Imiquimod 5% dạng kem gây sản xuất tại chỗ Interferon tại nơi bôi thuốc. Nên bắt đầu bôi Imiquimod ngay sau khi cắt bỏ sẹo lồi và bôi hằng ngày liên tục trong 8 tuần. Hơn 50% bệnh nhân bị tăng sắc tố tại chỗ điều trị.

e. Các phuơng pháp điều trị trị nội khoa khác:
- Băng keo Flurandrenolide (Cordran) được dán trên sẹo lồi trong 12-20 giờ một ngày thường làm cho sẹo lồi mềm dần và phẳng lại. Cordran còn có tác dụng làm vết sẹo hết ngứa. Dùng lâu dài có thể gây teo da.
- Bleomycin (1mg/ml; 0,1-1 ml) được tiêm trực tiếp vào sẹo để điều trị những sẹo lồi nhỏ. Thuốc có thể làm thoái triển hoàn toàn vài sang thương.
-Thuốc mỡ hoặc gel Clobetasol, bôi hai ngày một lần, có thể làm mềm và/hoặc làm phẳng sẹo lồi,giúp bệnh nhân hết ngứa, hết cảm giác đau hay khó chịu do sẹo lồi. Dùng lâu dài thuốc sẽ gây mất sắc tố, teo da và giãn mạch.
- Tacrolimus là một thành viên mới trong các trang bị điều trị sẹo lồi. Một nghiên cứu phát hiện có sự tăng gen ung thư gli-l (glioma-associated oncogene homolog 1) trong các sẹo lồi nhưng trong các mô sẹo bình thường thì không có hiện tượng này. Vì Tacrolimus có thể ngăn chặn gen gli-1 nên đượcứng dụng điều trị sẹo lồi. Cần có những nghiên cứu lâu dài và lớn hơn để xác định hiệu quả của liệu pháp này.
- Methotrexate kết hợp với cắt bỏ sẹo phòng tránh được sự tái phát. Cho người bệnh uống 15-20 mg Methotrexate mỗi lần, 4 ngày bắt đầu từ tuần trước phẫu thuật và liên tục trong 3-4 tháng sau khi vết cắt lành.
- Pentoxifylline (Trental) 400 mg 3lần/ngày cũng khá thành công trong dự phòng tái phát sẹo lồi đã cắt. Cơ chế tác động của thuốc chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể do tuần hoàn tăng, quét sạch những yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi.
- Colchicine đã được dùng để điều trị và dự phòng tái phát sẹo lồi bằng cách ức chế tổng hợp collagen, phá vỡ các vi ống, và kích thích collagenase.
- Vì kẽm bôi ngoài da ức chế Lysyl oxidase và kích thích collagenase, nên được dùng để điều trị sẹo lồi, nhưng thành công còn hạn chế.
- Tretinoin bôi 2 lần / ngày làm giảm ngứa và những triệu chứng khác của sẹo lồi, có thể làm thoái triển sẹo lồi một phần nào.
- Một số thuốc khác đã được thử nghiệm nhưng thành công còn hạn chế hoặc tỷ lệ nguy cơ/lợi ích còn đáng ngờ là Verapamil, Cyclosporine, D-penicillamine, Relaxin tiêm vào sẹo lồi.

2. Điều Trị ngoại khoa
Được chỉ định khi sẹo lồi không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác hoặc sang thương quá lớn. Các bác sĩ sẽ cắt bỏ sẹo và khâu kín, ghép da với mảnh da ghép toàn phần hay ghép da mỏng để giảm lực căng trên toàn bộ da được khâu. Trước khi cắt bỏ sẹo lồi, bác sĩ sẽ lưu ý đến những nguy cơ chính đi kèm với sự tái phát của sẹo lồi:
a. Tiền sử gia đình về sẹo lồi;
b. Chỗ phẫu thuật bị nhiễm trùng;
c. Vị trí phẫu thuật trên cơ thể (nhất là giữa ngực và vai);
d. Loại chấn thương gây ra sẹo (bỏng do nhiệt hoặc hóa chất);
e. Căng da trong thời kỳ hậu phẫu;
f. Da sậm màu nhóm 4-6 theo phân loại Fitzpatrick.
Tỷ lệ tái phát cho thủ thuật cắt bỏ sẹo lồi đơn giản không kèm những biện pháp phụ trợ hậu phẫu dao động từ 50 – 80%.

Phẫu thuật:
- Một trong những qui trình dễ nhất và thường được áp dụng nhất để khử bỏ sẹo lồi là cắt bỏ rồi tiêm Corticosteroid. Hầu hết những sẹo lồi đã cắt đều cần phải điều trị phụ trợ thêm như: Corticosteroid tiêm trong vết thương, băng ép, Silicon gel, kem Imiquimod hoặc tiêm Interferon. Vết khâu phải để yên trong 10-14 ngày vì hỗn hợp Lidocaine/Steroid để gây tê có thể làm chậm lành vết thương.
- Trong những trường hợp vết sẹo đã cắt không thể khép lại được , bác sĩ có thể chèn vào bên dưới sẹo lồi chất bành trướng mô .Sự bành trướng mô dần dần cho phép có thể cắt và đóng sẹo lại, và không làm căng da.
- Đối với những bệnh nhân bị sẹo lớn hoặc nhiều, không thể áp dụng thủ thuật cắt bỏ thì việc bào mòn sẹo cho ngang bằng với da bình thường xung quanh rồi bôi Imiquimod kéo dài trong tám tuần đôi khi cũng thành công nhưng thường bị tăng sắc tố làm cho vết sẹo có màu không hợp với màu da xung quanh.

Phẫu thuật lạnh
- Thủ thuật làm đông lạnh sẹo lồi bằng Nitrogen lỏng (nhiệt độ -196oC) hủy hoại tế bào và các mao mạch. Sự thiếu oxy sẽ làm mô sẹo bị họai tử , bị tróc ra và xẹp xuống. Áp hoặc phun Nitrogen lỏng trực tiếp lên sẹo, mỗi lần cách nhau 2-3 tuần. Hơn 1/2 trường hợp sẹo lồi sẽ phẳng ra sau 8-10 lần điều trị.
- Phương pháp này đạt hiệu quả 50-70 %. Nếu kết hợp với chích steroid trong khi phẫu thuật lạnh thì tỉ lệ bệnh nhân có đáp ứng với điều trị là 84%. Nhiều bệnh nhân không trở lại tái khám sau phẫu thuật do đau sau mổ và vết thương chậm lành. Hiện tượng mất sắc tố thường kéo dài nhiều năm.

3. Xạ Trị
- Tia phóng xạ được dùng như một đơn liệu pháp hoặc kết hợp với phẫu thuật để dự phòng tái phát sẹo lồi sau khi cắt bỏ. Chiếu xạ sẽ hiệu quả hơn nếu được áp dụng sau hai tuần đầu sau khi cắt bỏ sẹo(là thời gian mà các nguyên bào sợi đang phát triển). Liều chiếu xạ thường dùng là 300 rads (5Gy) bốn lần/ngày * bốn đến năm ngày hoặc 500 rads (5Gy) bốn lần/ngày * ba ngày bắt đầu từ ngày phẫu thuật.
- Xạ trị từng đợt ngắn liều cao kết hợp với cắt bỏ sẹo dường như đem lại sự an toàn và hiệu quả trong điều trị sẹo lồi và dự phòng tái phát. Tỷ lệ thành công của phương pháp này khoảng 88%. Những tác dụng phụ là tăng sắc tố, có khả năng gây ung thư.

4. Những Liệu Pháp vật lý khác
a. Băng ép
Băng ép Gradient (Jobst) là một phương tiện hỗ trợ điều trị sẹo lồi sau mổ hay sau phỏng để phòng tránh tái phát . Phương pháp này còn được dùng để điều trị sẹo lồi sau khi bôi một loại Steroid mạnh hoặc dùng băng keo Flurandrenolide. Một số phương pháp băng ép thường được dùng trong điều trị sẹo lồi là băng Ace, băng thun, băng nén (Coban), băng dán tai, băng có ống hỗ trợ.
b. Cột thắt
Cột thắt sẹo có thể được dùng cho những sẹo lồi có cuống ở những vị trí không thể cắt được hoặc bệnh nhân không cho cắt. Một loại chỉ khâu không tan 4-0 được cột chặt quanh đáy sẹo và được thay chỉ mỗi tuần. Những cọng chỉ này ngày càng ăn sâu vào gốc sẹo, làm cho gốc sẹo bị rơi ra. Một số trường hợp cần dùng thêm thuốc giảm đau (Acetominophen) vài ngày sau khi thắt.
c. Laser
- Việc sử dụng Laser để điều trị sẹo lồi có kết quả không nhất quán. Laser Argon được dùng đầu tiên để điều trị sẹo lồi. Phương pháp này có vẻ thành công đối với những sẹo lồi mới, đang sinh mạch. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây không chứng minh bất kỳ sự cải thiện nào của sẹo lồi khi được điều trị bằng Laser Argon ngoại trừ sự giảm ngứa và giảm các triệu chứng khác trong vài tháng.
- Laser CO2 , khi được dùng như đơn liệu pháp, có tỉ lệ tái phát 40-90%. Ngay cả khi được kết hợp với Corticosteroids sau mổ , phương pháp này vẫn còn có tỉ lệ tái phát khá cao. Công dụng chủ yếu của Laser CO2 là làm dẹp sẹo lồi lớn để chúng có thể được điều trị bằng những biện pháp khác.
- Laser Neodymium; Nd:YAG “Neodimium Doped Yttrium Aluminum Garnet” 1064nm, Laser Affirm công nghệ CAP “Combined Apex Pulse” dường như có ảnh hưởng đến chuyển hóa collagen.
- Laser nhuộm màu tia dạng xung PDL (Pulsed Dye Laser) bước sóng 585-595nm cũng đã được dùng để điều trị sẹo lồi với một số thành công bước đầu. Tia Laser hủy mạch máu nuôi dưỡng sẹo, gây thiếu máu cục bộ vùng sẹo, làm mềm, ngưng phát triển và giảm dần kích thước, độ dày của sẹo.

Tuy nhiên, sau một thời gian áp dụng đã cho thấy phương pháp này gây tốn kém nhiều nhưng hiệu quả chưa cao, không ngăn được sẹo lồi tiến triển và sự tái phát, cần được nghiên cứu thêm. Phối hợp tiêm Triamcinolone trong tổn thương với Laser PDL có thể làm tăng hiệu quả điều trị sẹo lồi.