Chẩn đoán và điều trị tăng natri máu

1. Tăng natri máu là gì?

Tăng natri máu là khi nồng độ natri tăng cao trên ngưỡng giới hạn sinh lý bình thường trong máu. Các triệu chứng ban đầu của tăng natri máu có thể là cảm giác khát, yếu, buồn nôn và chán ăn; khi tình trạng nghiêm trọng hơn, người bệnh có thể diễn tiến tới tri giác nhầm lẫn, co giật cơ và Chảy máu trong hoặc xung quanh não.

Nồng độ natri huyết thanh bình thường là từ 135 đến 145 mmol/L. Tăng natri máu thường được định nghĩa là khi mức natri Huyết thanh hơn 145 mmol / L. Tuy nhiên, các triệu chứng nghiêm trọng của tăng natri máu thường chỉ xảy ra khi mức natri từ trên 160 mmol /L.

Khi tiếp cận với tăng natri máu trên thực tế lâm sàng, bác sĩ thường phân loại người bệnh theo tình trạng dịch ngoại bào là giảm thể tích, thể tích bình thường và tăng thể tích. Theo đó, tăng natri máu giảm thể tích có thể xảy ra do Mất nước như đổ mồ hôi, nôn mửa, tiêu chảy, dùng thuốc lợi tiểu hoặc do bệnh thận. Tăng natri máu với thể tích bình thường có thể là do sốt, cảm giác khát không thích hợp, tăng nhịp thở kéo dài, bệnh đái tháo nhạt và do sử dụng lithium. Tăng natri máu kèm tăng thể tích có thể là do cường aldosteron, dùng quá liều dung dịch muối ưu trương 3% hoặc natri bicarbonate hay hiếm gặp là do ăn quá nhiều muối.

Tuy nhiên, trước bệnh nhân có xét nghiệm là tăng natri máu, cần chú ý loại trừ khả năng nồng độ protein trong máu quá thấp có thể dẫn đến nồng độ natri cao giả tạo. Tiếp cận lúc này là cần đo áp lực thẩm thấu thực sự trong máu và áp lực thẩm thấu nước tiểu, vì ion Na đóng vai trò quan trọng trong duy trì áp lực thẩm thấu của các chất dịch trong cơ thể.

Tăng natri máu nhìn chung là tình trạng rối loạn điện giải khá phổ biến, xảy ra từ 0,3 đến 1% số bệnh nhân nằm viện và tỷ lệ này sẽ cao hơn ở bệnh nhân nằm khoa hồi sức với sự chăm sóc toàn diện đến từ bên ngoài. Đối tượng thường gặp phải tăng natri máu là ở trẻ sơ sinh, người già hay tri giác hạn chế và có mối tương quan với sự tăng nguy cơ tử vong trong viện.

Triệu chứng cơ bản của tăng natri máu là khát nước. Lúc này, người bệnh sẽ có phản xạ cần được uống nước liên tục. Tuy nhiên, khả năng này sẽ gặp hạn chế ở trẻ nhỏ, bệnh nhân già yếu hay hôn mê. Do đó, tình trạng tăng natri máu sẽ diễn tiến nặng dần. Nồng độ muối quá cao khiến co rút tế bào não, gây ra rối loạn tri giác, nhầm lẫn, co giật cơ và nghiêm trọng là hôn mê có thể xảy ra.

Các triệu chứng tăng natri máu nặng thường là khi nồng độ natri huyết tương tăng cao lên trên 157 mmol / L so với nồng độ trong máu bình thường khoảng 135 tựa 145 mmol / L. Khi giá trị này tăng trên 180 mmol / L sẽ có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên, mức natri cao như vậy hiếm khi xảy ra đơn độc mà không có các bệnh lý nặng nề khác cùng xảy ra.

Nhìn chung, triệu chứng của tăng natri máu trong các trường hợp là tương tự nhau, không đặc hiệu cho nguyên nhân gây ra tăng natri là gì. Tuy nhiên, việc tìm kiếm bệnh nguyên và điều chỉnh mới thực sự là mục tiêu của điều trị tăng natri máu.

3.1 Tăng natri máu giảm thể tích

Tăng natri máu giảm thể tích thường xảy ra khi cơ thể bị Mất nước hay thiếu nước hoặc hạ kali máu:

• Uống không đủ nước, thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc người khuyết tật không thể uống nước khi bị khát
• Mất quá nhiều nước từ đường tiết niệu do bệnh lý tại thận hay dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu
• Mất nước do bài tiết quá nhiều mồ hôi
• Tiêu chảy nước nghiêm trọng, thường do tác nhân virus gây Viêm dạ dày ruột

3.2 Tăng natri máu với thể tích bình thường

Ở những người có thể tích ngoại bào bình thường, tình trạng tăng natri máu thường do sự bài tiết quá mức nước từ thận do bệnh đái tháo nhạt gây ra, liên quan đến việc sản xuất không đầy đủ hormone vasopressin từ tuyến yên hoặc suy giảm khả năng đáp ứng của thận với vasopressin.

3.3 Tăng natri máu tăng thể tích

Một lượng chất lỏng ưu trương với nồng độ chất hòa tan cao hơn huyết tương sinh lý tồn tại tự phát trong cơ thể là tương đối hiếm gặp. Theo đó, tăng natri máu tăng thể tích chỉ có thể xảy ra trên các bệnh nhân hồi sức được nuôi ăn hoàn toàn với một khối lượng lớn dung dịch bicarbonate natri đậm đặc. Tương tự như vậy, khi truyền quá nhiều dung dịch muối ưu trương nhằm cải thiện nhanh tình trạng hạ natri máu cũng khiến tăng natri máu quá mức.

Ngoài ra, trong hội chứng Conn, do phì đại tuyến thượng thận làm cường aldosteron tiên phát dẫn đến tăng tái hấp thu muối nước, thường không dẫn đến tăng natri máu quá mức trừ khi người bệnh cũng có hạn chế uống nước.

Cuối cùng, nguyên nhân tăng natri máu tăng thể tích do Ngộ độc muối là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em hay một số người trưởng thành có vấn đề về sức khỏe tâm thần. Hành động dẫn tới điều này là khi họ uống nước biển hoặc nước tương một cách không kiểm soát.

Chẩn đoán tăng natri máu là hoàn toàn dựa vào Xét nghiệm máu cho thấy nồng độ natri cao hơn 145 mmol / L. Các triệu chứng tăng natri máu như trên chỉ có giá trị gợi ý, không đặc hiệu cho các tình trạng rối loạn điện giải nói riêng cũng như rối loạn tri giác do nguyên nhân chuyển hóa nói chung.

Khi chẩn đoán tăng natri máu được xác lập, bệnh nguyên cũng cần được xác định nhằm định hướng cho việc điều trị tăng natri máu. Theo đó, việc điều trị tăng natri máu là dựa trên tình trạng thể tích dịch ngoại bào là thiếu, đủ hay dư thừa.

Trong trường hợp tăng natri máu là do thiếu nước, nền tảng của điều trị là bù dịch tích cực, quản lý cân bằng nước xuất nhập để khắc phục tình trạng thiếu nước tương đối. Nước có thể được bù vào cơ thể bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, việc truyền một thể tích lớn nước lại không thể được cho vào tĩnh mạch trong một thời gian ngắn vì sự giảm áp suất thẩm thấu máu sẽ dẫn đến vỡ hồng cầu, cần phải kết hợp với dung dịch với dextrose hoặc cũng có thể sử dụng cả dung dịch nước muối sinh lý. Tuy nhiên, việc điều chỉnh quá nhanh tình trạng tăng natri máu cũng có khả năng rất nguy hiểm, đặc biệt là Não và dễ gây phù não, dẫn đến co giật, tổn thương Não vĩnh viễn hoặc tử vong.

Ngược lại, nếu tăng natri máu do bệnh đái tháo nhạt do rối loạn chức năng nội tiết của não thì có thể được điều trị bằng cách bổ sung desmopressin. Nếu bệnh đái tháo nhạt là do các vấn đề về thận, cần chú ý điều chỉnh chức năng thận cũng như cân nhắc các thuốc lợi tiểu làm tăng thải nước qua thận.

Tóm lại, natri là cation chiếm ưu thế trong dịch ngoại bào và cần thiết cho việc duy trì thể tích nội mạch. Do đó, tăng natri máu sẽ ảnh hưởng đến các quá trình chuyển hóa trong cơ thể nên cần kịp thời chủ động điều chỉnh tùy theo nguyên nhân phù hợp, nhất là đối với các bệnh nhân hồi sức hay trẻ em, người già yếu, người hạn chế tâm thần.Ý nghĩa các chỉ số điện giải đồ.