Có những kỹ thuật nào để tái tạo dây chằng chéo sau chấn thương gối

1. Dây chằng chéo là gì?

Khớp gối được tạo bởi 3 loại xương:

• Xương đùi
• Xương chày
• Xương bánh chè

Để khớp gối chắc chắn và hoạt động nhịp nhàng thì cấu trúc xương phải ôm khít vào nhau, được bao bọc bởi bao khớp, cơ bắp ở phía trước - phía sau và dây chằng hai bên. Đặc biệt, ở giữa khớp có hai dây chằng nối hai đầu xương khiến chúng giữ chặt với nhau ở trung tâm khớp, gọi là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.

Trong đó, dây chằng chéo trước có vai trò quan trọng nhất, giúp cho khớp gối luôn chắc chắn. Tuy nhiên, dây chằng chéo trước khớp gối lại là dây dễ bị tổn thương nhất và phẫu thuật tái tạo dây chằng trước cũng là phẫu thuật phổ biến nhất trong các phẫu thuật ở vùng khớp gối.

Khi bị đứt dây chằng do Chấn thương khớp gối, 70% bệnh nhân có triệu chứng sưng khớp, số còn lại thường đau khớp gối, cảm giác yếu khớp, dễ bị “sụm”, nghe tiếng lụp cụp khi đi lại hoặc bị lỏng gối. Lỏng gối là triệu chứng quan trọng và thường gặp ở những bệnh nhân bị đứt hoàn toàn dây chằng chéo, tùy theo mức độ tổn thương và số lượng dây chằng mà độ lỏng gối sẽ khác nhau.

Lỏng gối là các xương không được kết nối với nhau chắc chắn, có cảm giác chân yếu khi đi lại, rất khó khăn khi phải đứng trụ bằng chân đau, lực đá bị suy giảm rõ rệt, nhất là với các vận động viên bóng đá chuyên nghiệp, khi chạy nhanh có cảm giác ríu chân dễ vấp ngã, đi nhanh trên đường không bằng phẳng sẽ có cảm giác trẹo gối, mất cảm giác bám đường, giảm khả năng giữ vững khi vấp phải những vật cản nhỏ trên đường như viên đá, hố nhỏ..., cảm giác bất thường khi lên xuống dốc hay cầu thang, khó điều khiển chân mình như ý muốn. Đặc biệt sau chấn thương dây chằng một thời gian, người bệnh sẽ phát hiện đùi bị teo cơ, thường gặp ở những người ít hoạt động thể lực như phái nữ, nhân viên văn phòng, học sinh...

Khi dây dây chằng chéo trước gối bị tổn thương, khớp gối sẽ lỏng. Tuy nhiên, nhờ có sức cơ đùi bù đắp trong thời gian đầu sau chấn thương nên người bệnh tạm thời chưa cảm nhận được cho đến khi cơ đùi bị teo, nghĩa là cơ đùi suy yếu dần, không đủ sức gồng gánh cho dây chằng chéo trước nữa, các dấu hiệu lỏng gối mới bắt đầu xuất hiện.

Trước đây, đa phần bác sĩ thường chờ đến khi người bệnh có dấu hiệu lỏng gối mới phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Kết quả là thời gian phục hồi vận động khớp gối của bệnh nhân sau mổ kéo dài khoảng trên 6 tháng. Hiện nay theo y học, bác sĩ thường có xu hướng mổ sớm, trước khi cơ đùi bị teo, giúp phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tốt hơn.

Sự tiến bộ của phẫu thuật Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đã có những thay đổi vượt bậc. Có ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự thời gian:

• Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside - in) hay còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique)
• Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside - out)
• Tạo đường hầm tất cả từ bên trong (all inside)

Hai phương pháp đầu tiên khi tạo đường hầm xương chày đều phải khoan từ ngoài. Kỹ thuật tất cả từ bên trong (all inside) là kỹ thuật mới được mô Tả gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chày đều từ trong ra.

• Tạo đường hầm xương từ ngoài vào (outside - in)

Đặc trưng của kỹ thuật Outside - In là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch da phía trước để tạo đường hầm xương chày và đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm xương đùi.Ưu điểm: kiểm soát phần sau của lồi cầu đùi, tránh được nguy cơ khoan đường hầm gây vỡ phần xương khi bắt vít cố định dây chằng, tránh được lỗi bắt vít đi lệch hướng, kiểm soát hướng đi của mũi khoan trong trường hợp tạo hình dây chằng ở những bệnh nhân trẻ, đang độ tuổi phát triển, cần phải tránh khoan vào sụn tiếp hợp. Nhược điểm: 2 đường rạch da, thời gian phẫu thuật dài, hậu phẫu đau.

• Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside - out)

Còn gọi là phương pháp một đường rạch da (single incision technique), đây là kỹ thuật phổ biến hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch da khi tạo đường hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm xương đùi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chày (transtibial technique) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua ngõ vào trước trong (anteromedial technique)

• Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả từ bên trong (all inside)

Kỹ thuật này mới phát triển gần đây, khoan tạo đường hầm xương đùi và xương chày đều từ trong ra. Cả 2 đường hầm này đều chỉ đi hết một phần xương, tức là dạng đường hầm cụt. Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chày nên phương pháp này còn được gọi là phương pháp “không rạch da”. Đây được xem là kỹ thuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau và có thể sử dụng các mảnh ghép ngắn, tăng đường kính mảnh ghép.

Khi áp dụng kỹ thuật này, không thể dùng vít chẹn để cố định mảnh ghép trong đường hầm mâm chày như kỹ thuật từ ngoài vào (Outside – in), mà phải dùng vít bắt ngược từ trong ra hoặc các phương tiện cố định treo ra ngoài vỏ xương (vòng treo).

• Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật một bó

Trong cấu trúc của dây chằng chéo trước thì bó trước - trong được mô Tả là phần ít thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối nhất và là phần cơ bản quan trọng khi phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (không phân biệt tái tạo dây chằng chéo trước một bó hay hai bó), đồng thời cũng là phần dễ mắc lỗi sai vị trí nhất.

• Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó

Nguyên lý của kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước 2 bó là dựa trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước. Các nghiên cứu về giải phẫu đã cho thấy dây chằng chéo trước bao gồm hai bó là bó trước trong và bó sau ngoài. Hai bó trước trong và sau ngoài hoạt động cùng nhau khi gối gấp qua các góc độ khác nhau, tạo sự ổn định chống sự di lệch ra trước và xoay. Bó trước trong luôn căng trong suốt quá trình gấp duỗi gối và đạt độ căng tối đa trong khoảng từ 45 - 600, trong khi bó sau ngoài chủ yếu căng khi duỗi gối.

Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu sẽ tái tạo bó trước trong và bó sau ngoài đúng vị trí giải phẫu của từng bó. Người ta phải tạo 2 đường hầm xương đùi và 2 đường hầm xương chày. Việc xác định vị trí hai đường hầm xương đùi là khó khăn nhất và quyết định sự thành công của phẫu thuật.

• Cố định mảnh ghép không dùng phương tiện cố định

Kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng cách nén chặt (press - fit) hoặc tạo nút thắt trong đường hầm xương đùi, phần xương chày được cố định bằng cách buộc chỉ qua cầu xương (bone bridge). Việc tạo đường hầm với 2 phần: phần từ trong khớp ra ngoài khoảng 10mm có đường kính bằng đường kính mảnh ghép, phần còn lại khoan từ ngoài vào có đường kính bằng nút thắt. Mảnh ghép được đặt vào từ mặt ngoài đùi vào.

Ưu điểm: nút thắt gần với vị trí giải phẫu, nơi bám dây chằng chéo trước, cố định bằng cách nén chặt trong đường hầm ngăn không cho dịch khớp vào đường hầm, tránh sự di chuyển của mảnh ghép trong đường hầm. Sự tiếp xúc chặt chẽ với thành xương trong đường hầm mà không có mặt các sợi chỉ khâu giúp quá trình đồng hóa nhanh và do không dùng các phương tiện cố định nên tránh được các trục trặc do sử dụng phương tiện cố định hỗ trợ, giảm giá thành phẫu thuật.

Nhược điểm: khiến kỹ thuật này không được phổ biến rộng rãi: kỹ thuật phức tạp, vị trí đường mổ ở mặt ngoài đùi.

• Các phương tiện cố định mảnh ghép:
• Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm: Điển hình là mảnh ghép gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, mảnh ghép gân gót với một nút xương. Phương tiện cố định chủ yếu là vít chèn được bắt song song với mảnh ghép trong đường hầm. Bên cạnh vít chèn thì cũng có thể cố định mảnh ghép có nút xương trong đường hầm xương đùi bằng vòng treo như EndoButton.
• Cố định mảnh ghép gân trong đường hầm: Mảnh ghép gân không có nút xương, điển hình là mảnh ghép gân Hamstring được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây chằng. Do đó, những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày nay đang dần tiến bộ, giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đường hầm trở nên dễ dàng, thuận tiện và đạt kết quả cao.