Ghép tế bào gốc tạo máu ở trẻ em

1. Chỉ định ghép Tế bào gốc ở trẻ em

Tùy theo người cho ghép tế bào gốc tạo máu được chia thành ghép tự thân (autologous) hoặc ghép đồng loại (allogeneic), người cho có thể là từ gia đình (cha, mẹ, anh, chị, em) hoặc người không thân thích, có thể phù hợp về HLA hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

Ghép tế bào gốc tạo máu ngày nay được chỉ định trong điều trị một số bệnh máu lành tính, ác tính, một số các loại u đặc và các bệnh lý miễn dịch Tự miễn và bệnh chuyển hóa.

Ở trẻ em ghép tế bào gốc đồng loại được chỉ định trong các bệnh lý máu ác tính như Bạch cầu cấp dòng tủy và dòng lympho sau khi bệnh nhân đã đạt được lùi bệnh bằng hóa trị liệu thông thường, và kết quả khỏi bệnh tùy theo từng bệnh lý có thể đạt từ 60-80%.

Ghép tế bào gốc đồng loại ở trẻ em cũng được chỉ định ở các bệnh lý huyết học lành tính như thalassemia, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh suy tủy bẩm sinh hay Tự miễn với tỷ lệ thành công từ 60-90%.

Ngoài ra một số các bệnh di truyền hiếm gặp như suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyển hóa cũng có chỉ định ghép sớm ngay sau khi chẩn đoán để tránh những tổn thương cơ quan đặc biệt hệ Thần kinh trung ương hoặc những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng.

Ghép tế bào gốc tự thân khác với ghép tế bào gốc đồng loại không có hiệu quả của mảnh ghép lên tế bào ác tính ở vật chủ, nhưng sự hỗ trợ của các tế bào gốc tự thân của mảnh ghép sẽ cho phép sử dụng hóa chất liều cao hơn rất nhiều so với hóa chất thông thường đem lại hiệu quả điều trị tối đa.

Ở trẻ em ghép tế bào gốc tự thân được chỉ định như một điều trị chuẩn cho các bệnh nhân bị u nguyên bào Thần kinh nguy cơ cao, một số các khối u đặc ác tính khác như u nguyên tủy bào nguy cơ cao/tái phát.

Ngoài ra trong một số các trường hợp khối u tái phát hoặc tiến triển: u lympho, sarcoma, u tế bào mầm, u nguyên bào thận... ghép tế bào gốc tự thân cũng cho thấy có hiệu quả nhất định.

Ghép tế bào gốc ở trẻ em cần đặc biệt chú ý vì các tác dụng phụ và biến chứng muộn lên cơ thể đang thời kỳ phát triển, bao gồm rối loạn chức năng các cơ quan, chậm phát triển các tuyến hóc môn, chậm phát triển thể chất, tổn thương răng và hệ thống xương, nguy cơ ung thư ở những bệnh nhân với bệnh lý bẩm sinh có rối loạn nhiễm sắc thể.

Trong những năm gần đây sự phát triển các phác đồ điều kiện hóa giảm liều, nâng cao chất lượng điều trị hỗ trợ và chẩn đoán các biến chứng sớm đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ghép.

Bên cạnh thành công đó, các bác sĩ vẫn gặp rất nhiều khó khăn trong việc chọn người cho phù hợp, tìm nguồn tế bào gốc ghép vì ít tìm được bệnh nhân có HLA phù hợp hoàn toàn.

Hiện nay ghép tế bào gốc tạo máu cũng như ghép tạng đều thiếu nguồn người cho phù hợp. Trong liệu pháp ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại cho bệnh nhân, nhiều trường hợp ghép bằng TB gốc của người cho chỉ phù hợp đơn bội kiểu hình (HLA haploidentical) cũng đã thành công. Đó là nhờ hỗ trợ của phương pháp lựa chọn quần thể tế bào đích như huỷ tế bào lympho T (T cell depletion) hoặc lựa chọn tế bào CD34+ (CD34+ selection).

Các biến chứng sau ghép, đặc biệt thải ghép và bệnh mảnh ghép chống chủ (Graff-versus-host Disease - GVHD), nhiễm khuẩn nặng đã làm giảm khả năng thành công cho quá trình ghép.

Vì vậy, việc lựa chọn phác đồ ghép và nguồn tế bào gốc phù hợp nhất cho từng bệnh nhân, phòng tránh biến chứng sau ghép đóng vai trò quan trọng trong thành công của ca ghép.

Các bước tiến hành quy trình ghép tế bào gốc bao gồm:

• Lựa chọn người cho
• Lựa chọn nguồn tế bào gốc và thu thập tế bào gốc
• Điều trị trước ghép (điều trị điều kiện hóa)
• Theo dõi và điều trị sau ghép (theo dõi mọc mảnh ghép và quản lý biến chứng).

Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (Major Histocompatibility Complex – MHC) hay ở người gọi là kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen - HLA) bao gồm một nhóm gen nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 tạo ra các kháng nguyên HLA, gồm 2 lớp chính: I và II.HLA lớp I có trên tất cả các tế bào có nhân của cơ thể còn HLA lớp II có mặt chủ yếu trên các tế bào lympho B, tế bào mono, và tế bào dendritic.

Các kháng nguyên HLA có vai trò quan trọng trong sự phù hợp mô giữa cơ thể nhận và mảnh ghép. Vì vậy, để tránh hiện tượng bong mảnh ghép (thải ghép) hoặc mảnh ghép chống chủ thì cần phải có sự tương đồng nhất định về kháng nguyên HLA của cơ thể người cho và người nhận.

Lựa chọn cặp ghép dựa trên sự phù hợp HLA: HLA phù hợp hoàn toàn (thường người cho là các anh chị em ruột bệnh nhân); HLA phù hợp không hoàn toàn; HLA phù hợp đơn bội (thường người cho là bố mẹ bệnh nhân).

Trong ghép tế bào gốc tạo máu, cần phải tạo lên các khoảng trống trong tủy trước khi ghép để các tế bào ghép có thể trú ngụ và sinh sản. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân còn phải dùng thuốc ức miễn dịch để phòng phản ứng bệnh mảnh ghép chống chủ.

Với các trường hợp ghép tế bào gốc tạo máu nói chung đều có ba bước điều trị điều kiện hóa bao gồm: Hóa trị liệu (diệt tủy trước ghép), Miễn dịch trị liệu, Dự phòng bệnh bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD).

• Từ tủy xương: Phương pháp lựa chọn tế bào gốc thường được dùng nhất hiện nay là phương pháp dùng kỹ thuật từ miễn dịch (immunomagnetic) với kháng thể đơn dòng để lựa chọn các tế bào gốc tạo máu có CD 34+.
• Từ tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi: Tế bào gốc tạo máu hiện diện rất ít ở máu ngoại vi. Tuy nhiên, dưới tác dụng của thuốc kích thích tăng trưởng tạo máu (hematopoietic growth factor) có thể gia tăng sự huy động tế bào gốc tạo máu trong tủy ra máu ngoại biên. Những tế bào này có thể lấy được bằng cách lọc máu (apheresis). Có nhiều thuốc được dùng để huy động tế bào gốc tạo máu ra máu ngoại vi như G-CSF, GM-CSF, interleukin-3.
• Từ tế bào gốc máu cuống rốn: Đây là các tế bào non, do đó đây cũng chính là những tế bào đi qua được hàng rào miễn dịch của người nhận dễ dàng nhất. Tuy nhiên lượng tế bào gốc tạo máu trong máu cuống rốn không nhiều do đó thường được dùng để ghép cho bệnh nhân có cân nặng thấp.

Lựa chọn và xử lý tế bào gốc trước truyền:

Việc lựa chọn phương pháp xử lý tế bào gốc phụ thuộc vào mức độ phù hợp HLA giữa người cho và người nhận. Tiên lượng bệnh tốt nhất khi người cho phù hợp hoàn toàn HLA (HLA identical).

Những bệnh nhân không tìm được tế bào gốc tạo máu phù hợp HLA hoàn toàn sẽ được chọn người cho HLA phù hợp không hoàn toàn hoặc một nửa (đơn bội- HLA haploidentical), có thể cùng hoặc không cùng huyết thống.

Do hạn chế tại Việt Nam, số lượng tuỷ hiến trong các ngân hàng tủy còn rất ít nên việc lựa chọn được người cho không cùng huyết thống từ ngân hàng tuỷ là rất khó khăn.

Do đó, ghép tế bào gốc từ người cho phù hợp đơn bội HLA haploidentical có thể là một giải pháp, tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phải xử lý tế bào gốc trước khi ghép cho bệnh nhân để giảm thiểu thải ghép và bệnh mảnh ghép chống chủ GVHD.

Điều trị và quản lý biến chứng sau ghép tủy:

• Biến chứng sớm: bao gồm các biến chứng trong vòng 100 ngày sau ghép tủy. Các biến chứng thường gặp là viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa, chảy máu, nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, virus, và đặc biệt bệnh bệnh mảnh ghép chống chủ cấp GVHD, do vậy bệnh nhân phải được theo dõi sát, phát hiện biến chứng sớm nhất để có thể điều trị kịp thời.
• Biến chứng muộn: bệnh mảnh ghép chống chủ GVHD mãn với biểu hiện của hiện tượng bệnh tự miễn. Nguyên nhân của biến chứng bệnh mảnh ghép chống chủ cấp và mạn là do sự xung đột miễn dịch giữa tế bào lympho T của người cho và của người nhận. Bệnh lý này diễn ra với những tổn thương nặng nề ở da, xơ cứng mô dưới da, dễ nhiễm trùng, có thể dẫn đến tử vong. Ngoài ra bệnh nhân sau ghép cũng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng do bị ức chế miễn dịch kéo dài. Các biến chứng trong và sau ghép rất nghiêm trọng và nguy hiểm đòi hỏi các bác sĩ và các cơ sở y tế phải được chuẩn bị tốt nhất đảm bảo toàn bộ quá trình ghép diễn ra một cách an toàn, hiệu quả.

Tóm lại ghép tế bào gốc tạo máu hiện nay ngày một phát triển với chỉ định không chỉ dành cho các bệnh máu lành tính và ác tính, mà còn cả các bệnh lý u đặc, bệnh lý miễn dịch-tự miễn, bệnh chuyển hóa.