Theo dõi nang noãn khi thực hiện thụ tinh ống nghiệm IVF

1. Thụ tinh ống nghiệm IVF là gì?

Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization - IVF) là phương pháp điều trị vô sinh, hiếm muộn hoặc các vấn đề di truyền liên quan đến giới tính, trong đó tinh trùng của chồng và trứng của vợ sẽ được thụ tinh trong phòng thí nghiệm để tạo thành phôi. Sau một thời gian nuôi cấy bên ngoài (2-5 ngày), phôi sẽ được đưa trở lại buồng tử cung của người vợ để làm tổ và bắt đầu quá trình mang thai.

Trên thế giới, khả năng thụ tinh ống nghiệm IVF thành công là khoảng 40-45%. Tại Việt Nam, tỷ lệ này đạt 35-40%, con số này sẽ giảm từ 2-10% đối với những phụ nữ lớn tuổi (sau tuổi 40).

Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm được tiến hành qua các bước dưới đây:

Bước 1: Chuẩn bị

• Khởi đầu bằng thuốc ngừa thai uống

Một số bệnh nhân sẽ được dùng thuốc tránh thai uống một tháng trước khi vào chu kỳ chích thuốc kích thích buồng trứng. Điều này để đảm bảo cho việc sử dụng thuốc GnRH đồng vận đúng thời điểm nếu bệnh nhân có chu kỳ kinh nguyệt không đều. Cũng có bằng chứng cho thấy rằng thuốc ngừa thai uống có thể ngăn ngừa nang buồng trứng thỉnh thoảng có thể phát triển trong giai đoạn dùng thuốc GnRH đồng vận. Progesterone có thể được chỉ định dùng cho bệnh nhân vòng kinh không đều hoặc bình thường.

• Ngăn ngừa đỉnh LH

Có hai cách cơ bản để ngăn ngừa việc trứng rụng sớm trước khi chọc hút trứng. Cách thứ nhất đó là dùng GnRH đồng vận (Diphereline) trước khi bước vào chu kỳ kích thích buồng trứng. Cách thứ hai là dùng thuốc GnRH đối vận (Cetrotide, Orgalutran) bắt đầu sau 6-7 ngày kích thích buồng trứng.

• GnRH

GnRH đồng vận (Diphereline): Thuốc này được dùng đường tiêm dưới da và có hai dạng chế phẩm: Một loại có tác dụng ngắn cần phải tiêm mỗi ngày và một loại tác dụng kéo dài từ 1-3 tháng. Nguyên tắc chính của loại thuốc này là để ngăn xuất hiện đỉnh LH sớm, nếu LH tăng sớm sẽ gây ra hiện tượng rụng trứng trước khi chọc hút trứng. Vì tiêm GnRH đồng vận những liều đầu có thể làm tăng phóng thích FSH và LH từ tuyến yên, nên nó còn được dùng để bắt đầu kích thích buồng trứng hoặc trong giai đoạn cuối kích thích nang noãn trưởng thành.

GnRH đồng vận có thể bắt đầu dùng sau khi sử dụng thuốc ngừa thai uống. Có thể giảm liều lượng khi bắt đầu kích thích buồng trứng. GnRH đồng vận được ngưng dùng vào ngày dùng hCG (human chorionic gonadotropin).

Một số phác đồ có thể bắt đầu GnRH đồng vận sau sự rụng trứng ở chu kỳ trước khi kích thích buồng trứng trong phác đồ “mid-luteal”, hoặc được dùng khi bắt đầu xuất hiện kinh nguyệt trong phác đồ “flare”.

• GnrH đối vận

GnRH đối vận( Orgalutran hoặc Cetrotide) : Đây là một nhóm thuốc khác được dùng để ngăn sự rụng trứng sớm. Hiện nay GnRH đối vẫn thường được chích sau kích thích buồng trứng sáu hoặc bảy ngày và cần chích ít mũi hơn so với GnRH đồng vận.

• Siêu âm kiểm tra vùng chậu

Bác sĩ sẽ siêu âm kiểm tra hai buồng trứng. Nếu phát hiện có nang tồn dư sẽ trì hoãn việc dùng phác đồ, dùng thuốc tránh thai và hẹn siêu âm lại ở chu kỳ sau. Một số ít trường hợp cần phải được chọc hút nang. Thủ thuật này sẽ được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, bác sĩ sẽ dùng một kim dài có gắn xy lanh chọc hút hết dịch nang.

Bước 2: Kích thích buồng trứng

Với phác đồ dài, sẽ bắt đầu tiêm thuốc GnRH từ ngày 21 của chu kỳ trước. Với phác đồ ngắn sẽ bắt đầu kích thích buồng trứng khi đang hành kinh. Một số thuốc thường được dùng để kích thích buồng trứng như: Menogon, Menopur, Foligraf, IVF-M, Gonal-f, Puregon... Và có dùng thêm thuốc ngăn ngừa sự rụng trứng sớm là nhóm GnRH đối vận (Cetrotide, Orgalutran). Có thể kết hợp khởi động rụng trứng bằng GnRH đồng vận (Diphereline), dùng thuốc này nhằm giảm bớt tình trạng quá kích buồng trứng nặng. Hiện có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng, mỗi phác đồ lại dựa vào một cơ chế sinh lý khác nhau dù cùng sử dụng một loại thuốc kể trên, nhưng có nhóm bệnh nhân đáp ứng với phác đồ này tốt hơn so với phác đồ khác. Tuy nhiên, đừng nghĩ rằng khi thay đổi từ phác đồ này sang phác đồ khác thì sẽ thay đổi từ đáp ứng kém sang đáp ứng tốt.

Bước 3: Theo dõi sự phát triển của nang noãn

Sự phát triển của nang noãn sẽ được đánh giá bằng cách siêu âm qua đường âm đạo và xét nghiệm Nội tiết tố trong máu. Những khảo sát này sẽ được thực hiện nhiều lần trong chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, và dựa vào kết quả này bác sĩ sẽ điều chỉnh liều thuốc phù hợp với sự phát triển của nang noãn.

Bước 4: Trưởng thành noãn hoàn toàn và tiêm hCG

Human chorionic Gonadotropin (hCG) (Pregnyl, IVF-C, Ovitrell) là một loại thuốc nội tiết kích thích noãn trưởng thành hoàn toàn. Xác định ngày tiêm hCG thích hợp là rất quan trọng. Bác sĩ sẽ lên kế hoạch vì thời điểm tiêm thuốc này sẽ xác định thời gian chọc hút trứng. Trong phác đồ sử dụng thuốc GnRH đối vận có thể tiêm GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành cuối cùng của nang noãn.

Bước 5: Chọc hút trứng qua ngã âm đạo

• Trứng sẽ được hút ra từ buồng trứng bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Gây mê sẽ giúp bệnh nhân bớt đau và cảm thấy thoải mái.
• Tổn thương mô và nhiễm trùng rất hiếm xảy ra.

Chọc hút trứng sẽ được thực hiện khoảng 34-36 giờ sau khi tiêm hCG. Bác sĩ gây mê sẽ tiêm thuốc tĩnh mạch (giảm đau và gây mê) để giảm bớt sự khó chịu xảy ra trong quá trình thực hiện thủ thuật này. Hầu hết các bệnh nhân ngủ suốt trong quá trình thực hiện. Đầu dò siêu âm đường âm đạo được dùng để quan sát buồng trứng và các nang noãn trong buồng trứng. Một kim dài có thể quan sát trên siêu âm sẽ hút dịch từng nang. Dịch hút được bao gồm dịch nang, tế bào nang và trứng. Bác sĩ sẽ hút trứng và dịch nang vào trong một ống nghiệm và nhân viên phôi học sẽ tìm tìm trứng trong dịch nang dưới kính hiển vi.

Sau chọc hút có một số ít trường hợp sẽ xuất hiện ít huyết âm đạo và căng tức bụng vài ngày sau. Thông thường, bệnh nhân sẽ hồi phục bình thường trong 1-2 ngày. Nếu bệnh nhân xuất hiện căng tức bụng, chướng bụng, nôn và buồn nôn, đái ít.... cần thông báo cho bác sĩ.

Số lượng trứng chọc hút liên quan tới số lượng buồng trứng, vị trí buồng trứng có thể chọc hút và số lượng nang noãn phát triển khi kích thích buồng trứng. Trung bình mỗi bệnh nhân chọc hút được từ 8 đến 15 trứng.

Bước 6: Thụ tinh cho trứng và nuôi phôi

• Tinh trùng và trứng sẽ được đặt chung với nhau trong điều kiện phòng đặc biệt (môi trường nuôi cấy, điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và ánh sáng) để thụ tinh.
• Môi trường nuôi cấy được tạo giúp cho quá trình thụ tinh diễn ra bình thường và phôi phát triển trong giai đoạn sớm.
• Nhờ nuôi dưỡng trong phòng thí nghiệm mà có thể nhận biết được phôi nào phát triển tốt, phôi phát triển kém hoặc không phát triển.

Tinh trùng sẽ được lấy bằng cách thủ dâm vào buổi sáng của ngày chọc hút, và tinh trùng sẽ được tách riêng khỏi tinh dịch. Nếu bệnh nhân có khó khăn về việc lấy tinh trùng, có thể lựa chọn gửi đông tinh trùng trước đó xem như mẫu dự phòng và đôi khi đây là nguồn tinh trùng chính yếu.

Sau khi trứng được chọc hút, sẽ được chuyển qua phòng thí nghiệm để giữ trong điều kiện có thể duy trì sự phát triển. Phôi sẽ được hỗ trợ phát triển trong đĩa hoặc ống nghiệm nhỏ có môi trường nuôi cấy giống như ở ống dẫn trứng và tử cung. Những ống nghiệm chứa phôi này sẽ được đưa vào trong tủ cấy để đảm bảo nhiệt độ và nồng độ các loại khí như O2,CO2,...

Vài giờ sau khi trứng được hút ra, tinh trùng sẽ được đưa vào môi trường có trứng (IVF), hoặc đưa một con tinh trùng vào trong trứng đã trưởng thành gọi là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của trứng (ICSI). Và trứng được nuôi tiếp trong tủ cấy. Những ống nghiệm cấy này sẽ được khảo sát định kỳ để đánh giá sự phát triển của phôi.

Những ngày sau đó, phôi sẽ được kiểm tra các đặc điểm trong quá trình phát triển. Vào ngày một, phôi phát triển bình thường có đặc điểm là một tế bào có hai nhân; giai đoạn này được gọi là hợp tử. Hai ngày sau IVF/ICSI, phôi phân chia thành 4 tế bào. Và ngày thứ ba, phôi chứa 8 tế bào. Nếu nuôi đến ngày thứ năm, phôi sẽ phát triển đến giai đoạn blastocyst (túi phôi) có từ 80 tế bào trở lên, có một khoang dịch và một khối tế bào bên trong.

Mặc dù tất cả các bước đều làm tốt, nhưng có một số tình huống xảy ra trong phòng thí nghiệm dẫn tới không có thai đó là:

• Trứng không thụ tinh.
• Có một hoặc nhiều trứng thụ tinh bất thường, làm thay đổi bộ nhiễm sắc thể của phôi.
• Trứng thụ tinh có thể bị thoái hoá trước khi phân chia thành phôi, hoặc phôi phát triển không trọn vẹn.
• Nhiễm khuẩn hoặc sự cố trong phòng thí nghiệm có thể làm mất phôi hoặc làm hỏng một số hoặc tất cả trứng hay phôi.
• Thiết bị trong phòng thí nghiệm có thể bị hỏng, và hoặc mất điện kéo dài có thể xảy ra, điều này có thể phá huỷ trứng, tinh trùng và phôi.
• Những tình huống bất ngờ khác có thể ảnh hưởng đến bất kỳ giai đoạn nào hoặc làm trở ngại sự hình thành thai.

Bước 7: Chuyển phôi

• 2-3 ngày sau khi chọc hút trứng, những phôi đẹp sẽ được lựa chọn để chuyển.
• Số lượng phôi chuyển ảnh hưởng đến tỉ lệ có thai và tỉ lệ đa thai.
• Tuổi của người mẹ và hình thái của phôi ảnh hưởng nhiều nhất lên kết quả có thai.
• • Những phôi không được chuyển còn lại nếu đủ chất lượng sẽ được đông lạnh và có thể chuyển vào những chu kỳ kế tiếp.

Phôi thường được chuyển vào ngày 3 hoặc ngày 5 sau khi chọc hút trứng. Bác sĩ sẽ đưa một ống mềm qua cổ tử cung vào bên trong tử cung và đặt phôi nằm trong lòng tử cung. Trong suốt quá trình này thường không cần phải gây mê, và bệnh nhân sẽ xuất viện sau khi nằm nghỉ vài giờ.

Bước 8: Bổ sung nội tiết tố

• Phôi có thể làm tổ thành công trong buồng tử cung còn tùy thuộc vào sự hỗ trợ nội tiết tố đầy đủ.
• Progesterone được dùng thường quy vì lý do trên.

Có thể bổ sung Progesterone bằng thuốc uống, thuốc tiêm hoặc đặt âm đạo và trong một số trường hợp phải phối hợp nhiều cách. Bắt đầu bổ sung thuốc vào ngày chọc hút trứng. Thông thường các tế bào trong nang trứng sẽ sản xuất ra progesterone sau khi chọc hút. Khi tiến hành chọc hút các tế bào này có thể bị lấy đi cùng với trứng. Bổ sung progesterone sẽ giúp cho nội mạc chuẩn bị tốt để đón nhận phôi và làm tổ.

Thuốc sẽ được sử dụng mỗi ngày cho đến ngày thực hiện xét nghiệm βhCG. Nếu Xét nghiệm có thai sẽ phải dùng liên tục progesterone thêm vài tuần.

Bước 9: Thử thai

Cần phải làm xét nghiệm thử thai cho dù bệnh nhân có ra huyết âm đạo nhiều hay ít. Xét nghiệm này giúp chẩn đoán xác định có thai và được thực hiện 10-14 ngày sau khi chuyển phôi. Có thể làm lại xét nghiệm sau hai ngày nếu kết quả là dương tính. Nếu xét nghiệm âm tính, bác sĩ sẽ hướng dẫn ngừng thuốc progesterone.

Bước 10 – Theo dõi thai giai đoạn sớm

Theo dõi sát thai kỳ là cần thiết nhằm xác định có sảy thai, thai ngoài tử cung hoặc tình trạng đa thai để có điều trị thích hợp. Dùng nội tiết Progesterone hỗ trợ hoàng thể thai nghén.

Theo dõi nang noãn để quyết định thời điểm chọc hút trứng trong IVF, theo dõi trong thời gian chích thuốc kích thích buồng trứng (trung bình 10-12 ngày), bệnh nhân sẽ được siêu âm và xét nghiệm máu. Việc này nhằm theo dõi sự phát triển của nang trứng.

Trong quá trình theo dõi nang noãn, bệnh nhân sẽ siêu âm khoảng 3-4 lần với siêu âm đầu dò qua ngả âm đạo. Xét nghiệm máu để kiểm tra nồng độ nội tiết Estradiol và LH.

Liều thuốc có thể được bác sĩ điều chỉnh theo sự đáp ứng của buồng trứng và nồng độ nội tiết E2, LH trong quá trình theo dõi.

Một khi siêu âm và Xét nghiệm máu cho thấy nang trứng đã đủ lớn và trưởng thành cho việc lấy trứng, bác sĩ sẽ quyết định thời điểm khởi động rụng trứng bằng một mũi tiêm hCG. Chọc lấy trứng sẽ thực hiện sau mũi tiêm hCG khoảng 35-36 giờ.