Điều trị cơn tím do thiếu oxy ở trẻ nhỏ

1. Cơn tím thiếu oxy là gì?

Cơn tím thiếu oxy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là một biểu hiện thường gặp trên những trẻ có luồng thông hai bên tim phải và trái, nhất là trong dị tật Tim bẩm sinh có tím là Tứ chứng Fallot hoặc các dị tật Tim bẩm sinh. Tuy nhiên, cơn tím thiếu oxy vẫn có thể xảy ra ở trẻ em với các dạng Hẹp động mạch phổi khác đi kèm với khuyết tật thông liên thất.

Các giai đoạn của cơn tím thiếu oxy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có các luồng thông trong tim là ảnh hưởng của sự mất cân bằng cấp tính giữa sức cản mạch máu trong phổi và hệ thống, dẫn đến tăng lưu lượng máu từ bên phải sang bên trái thông qua khuyết tật lỗ thông liên thất. Hệ quả là suy giảm tắc nghẽn đường thoát thất phải nhưng vì máu không lên được phổi mà nhanh chóng đi tắt vào đại tuần hoàn, là máu nghèo oxy, trẻ sẽ bị tím tái.

Các yếu tố kích thích xảy ra cơn tím thường là khi trẻ quấy khóc, đại tiện, bú hay cho ăn, giật mình thức giấc khi đang ngủ, mất nước, sốt, Nhịp tim nhanh hay khi trẻ bị kích động.

Các cơn tím thiếu oxy được đặc trưng bởi:

• Thường đi theo sau bởi các yếu tố khởi kích như trên nhưng chưa hay không kiểm soát được; ví dụ, trẻ càng quấy khóc, cơn tím biểu hiện càng nặng nề hơn
• Thở nhanh và sâu
• Tăng nhịp tim
• Ngất hay lơ mơ
• Co giật
• Giảm cường độ âm thổi trong tim do giảm lưu lượng máu qua shunt bất thường
• Nếu đứa trẻ lớn hơn và có nhận thức về tình trạng của mình, trẻ tự động có phản ứng ngồi xổm

Khi đó, các cơn tím thiếu oxy đòi hỏi phải được nhận biết và xử trí sớm để ngăn chặn sự diễn tiến nặng nề hơn cũng như phòng tránh các biến chứng do thiếu oxy kéo dài, mất ý thức, co giật hoặc thậm chí tử vong. Trong khi một số cơn tím đơn giản có thể tự phục hồi hay chỉ cần ngăn chặn, cải thiện yếu tố khởi kích, một số trường hợp phải cần can thiệp y tế chuyên biệt, bao gồm cả phẫu thuật cấp cứu.

Cách điều trị cơ bản ban đầu là những biện pháp có thể tự thực hiện tại nhà, lớp học hay bất cứ nơi đâu mà cha mẹ, cô bảo mẫu hay người chăm sóc những trẻ có dị tật tim bẩm sinh tím cần luôn ghi nhớ. Việc xử trí tức thời, kết hợp với ngăn chặn sự tiếp diễn của các yếu tố thúc đẩy sẽ có hiệu quả cải thiện cơn tím hay cắt được cơn một cách hiệu quả, giảm được số lần cần phải nhập viện.

Các điều trị cơ bản ban đầu bao gồm:

• Nhanh chóng ôm trẻ ở tư thế đầu-gối trong cánh tay của người chăm sóc, tức hông trẻ uốn cong, đầu gối của trẻ đưa lên cao, chạm lên ngực. Điều này sẽ giúp làm tăng sức cản mạch máu toàn thân, do đó làm giảm shunt từ phải sang trái và dẫn đến lưu lượng máu qua phổi nhiều hơn.
• Cho trẻ thở oxy qua mặt nạ. Thậm chí, các trường hợp cho trẻ thở máy không xâm lấn cũng đã tỏ ra hữu ích trong các trường hợp kháng thuốc.
• Bình tĩnh dỗ dành, trấn an trẻ, giảm sự sợ hãi, quấy khóc và kích động trước khi cần phải thực hiện các can thiệp đau đớn khác.

Nếu các biện pháp trên không cải thiện, trẻ cần được đưa đến nhập viện cấp cứu tại các trung tâm y tế cần nhất. Trong phần lớn các trường hợp, cơn tím do thiếu oxy ở trẻ nhỏ sẽ nhanh chóng được giải quyết với các thao tác đơn giản như sau:

• Xịt fentanyl vào vùng mũi họng với liều 1 microgam/kg cân nặng.
• Nếu cơn tím vẫn còn tiếp tục: Cho morphin sulphat liều 0,1 mg/kg cân nặng. Có thể dùng thuốc này dưới da trừ khi đã có thể tiếp cận được đường truyền tĩnh mạch; tuy nhiên, không nên trì hoãn.

Việc sử dụng fentanyl và morphin lúc này là ức chế trung tâm hô hấp, giảm kích thích và do đó sẽ làm giảm suy hô hấp do tăng carbonic cũng như làm giảm quá tải tĩnh mạch hệ thống, một yếu tố cũng góp phần dẫn đến tăng dòng shunt từ phải sang trái. Ngoài ra, thuốc an thần cũng làm giảm nhu cầu oxy của cơ thể nên làm giảm cơn tím. Nếu đáp ứng tốt, độ bão hòa oxy trong máu của trẻ sẽ được cải thiện và tiếng thổi tâm thu trong tim sẽ trở nên to hơn trở lại.

Song song đó, khi trẻ đã giảm kích động, cần nhanh chóng tiếp cận đường truyền tĩnh mạch, có thể được đặt ở tay, chân hoặc Da đầu trong khi tư thế của trẻ vẫn là gấp người đầu – gối. Đường truyền này có thể được bù dịch chậm với lượng 10mL/kg cân nặng là nước muối 0,9% ban đầu, vừa giúp chống tình trạng thiếu dịch và vừa là con đường sẵn sàng ứng cứu nếu diễn tiến nặng nề hơn.

Điều trị Nhiễm toan chuyển hóa đi kèm do tình trạng thiếu oxy bằng cách sử dụng dung dịch natri bicarbonate.

Nếu trẻ không đáp ứng nhanh hoặc đáp ứng đầy đủ với các biện pháp nêu trên thì cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa Tim mạch nhi khoa, chuyên khoa hồi sức Nhi khoa.

Xem xét chỉ định đặt ống nội khí quản và kiểm soát hô hấp chủ động bằng cách cho trẻ thở máy

Các thuốc có thể chỉ định trong bước này là:

Phenylephrine: Liều tải 5-20 microgam/kg cân nặng (tối đa là 500 microgam) bơm chậm thông qua tĩnh mạch ngoại biên hay tĩnh mạch trung tâm. Sau đó, truyền duy trì phenylephrine với liều 0.1-0.5 microgam/kg cân nặng/phút bằng đường tĩnh mạch trung tâm bằng cách pha 10mg phenylephrin vào trong 500ml dung dịch sodium chloride 0.9% hay glucose 5%.

Esmolol: Liều tải 600 microgam/kg cân nặng bơm chậm thông qua tĩnh mạch ngoại biên hay tĩnh mạch trung tâm. Sau đó, truyền duy trì esmolol với liều 300-900 microgam/kg cân nặng/phút bằng đường tĩnh mạch trung tâm bằng cách pha esmolol vào trong dung dịch sodium chloride 0.9% hay glucose 5% với nồng độ 10mg/ml.

Tóm lại, cơn tím do thiếu oxy ở trẻ nhỏ hay ở trẻ sơ sinh là hệ quả của sự giảm cấp tính lưu lượng máu lên phổi do gia tăng lưu lượng của shunt từ phải sang trái, xảy ra thường xuyên nhất ở trẻ bị tứ chứng Fallot. Tuy nhiên, cơn tím thiếu oxy cũng có thể xảy ra ở trẻ em với các dạng Hẹp động mạch phổi khác với khuyết tật thông liên thất. Điều quan trọng là cần tránh các yếu tố kích phát và điều trị cơn tím, giúp trẻ kéo dài thời gian phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh có tím đến khi đạt đủ điều kiện cần thiết về thể lực.