Gây mê nội khí quản đóng đường dò dịch não tủy

1. Gây mê nội khí quản đóng đường dò dịch Não tủy là gì?

Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân bằng cách thực hiện kiểm soát Hô hấp thông qua việc đặt nội khí quản và dùng máy thở. Đây là cách thức gây mê và an thần trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật rất phổ biến trong các cuộc mổ nói chung và đóng đường dò dịch não tủy nói riêng.

Chỉ định cần phải thực hiện gây mê nội khí quản đóng đường dò dịch não tủy là khi có sự hiện diện của đường dò dịch não tủy hoặc thoát vị màng não tầng trước nền sọ bằng đường xuyên qua xoang bướm hoặc đường mở nắp sọ hoặc bằng đường qua xoang sàng. Ngoài ra, còn có các tiếp cận thông qua xoang trán hoặc bằng đường vào trên xương đá hoặc sau phẫu thuật các thương tổn nền sọ.

Cùng có những đòi hỏi tinh vi trong phẫu thuật ngoại thần kinh, gây mê nội khí quản đóng đường dò dịch não tủy đòi hỏi cần có ekip các bác sĩ thành thạo kỹ thuật và kinh nghiệm. Ngoài ra, điều kiện của cuộc mổ cũng cần có đủ phương tiện gây mê, hồi sức như các phẫu thuật nói chung. Đồng thời, người bệnh và gia đình cũng cần được tư vấn và giải thích, chấp thuận cuộc mổ thì mới được thực hiện.

Về nhân lực

Bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

Về phương tiện:

• Nguồn cung cấp oxy 100%
• Hệ thống máy gây mê kèm theo chức năng kiểm soát hô hấp chủ động
• Máy theo dõi chức năng sống thông qua thông số điện tim, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ...
• Các phương tiện thực hiện hồi sức cấp cứu như máy phá rung tim, máy hút đàm
• Bộ dụng cụ đặt nội khí quản phẫu thuật: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản (laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...
• Thuốc Gây tê tại chỗ như Lidocain 10% dạng xịt.
• Thuốc Giãn phế quản tác dụng nhanh như Salbutamol dạng xịt.

Về người bệnh:

• Thực hiện thăm khám tiền gây mê thường quy theo quy trình nhằm phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ liên quan đến gây mê và phẫu thuật
• Điều trị ổn các bệnh lý nội khoa mạn tính nếu có, nhất là bệnh lý Tim mạch và hô hấp
• Bệnh nhân và thân nhân được giải thích về quy trình gây mê và phẫu thuật; mục đích và các nguy cơ có thể xảy ra quanh thời gian chu phẫu
• Giải thích cho người bệnh cùng hợp tác theo các quy trình chuẩn bị tiền phẫu và tiền mê.
• Đánh giá đặt ống nội khí quản khó và dự trù các phương án dự phòng thích hợp.
• Sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ trong trường hợp bệnh nhân lo âu, căng thẳng.

Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra người bệnh

Các bước tiến hành chung:

• Sắp đặt bệnh nhân theo tư thế nằm ngửa và cho thở oxy nồng độ nguyên chất với tốc độ từ 3 đến 6 lít/phút trƣớc khởi mê ít nhất 5 phút.
• Lắp đặt các thiết bị theo dõi chức năng sinh tồn
• Thiết lập đường truyền có hiệu quả với kim luồn lớn vào tĩnh mạch cố định và giữ mạch với dung dịch Natri chloride 0.9%.
• Tiền mê nếu cần

Các thuốc thực hiện khởi mê:

• Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidat, thiopental, ketamin...) và thuốc mê bay hơi (sevofluran...).
• Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, morphin...
• Thuốc giãn cơ: succinylcholin, rocuronium, vecuronium...

Điều kiện tiến hành đặt ống nội khí quản:

• Người bệnh đã đạt ngủ sâu, đủ độ giãn cơ
• Kỹ thuật đặt nội khí quản đường miệng:
• Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trƣờng hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn 20-30kg ngay khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).
• Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm.
• Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
• Cố định ống bằng băng dính
• Đặt canul vào miệng để tránh cắn ống

Kỹ thuật đặt nội khí quản đường mũi:

• Chọn bên mũi thông và nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi (naphazolin, otrivine...).
• Chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ hơn so với đƣờng miệng. Luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain qua lỗ mũi
• Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.
• Trường hợp thuận lợi: luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm. Dùng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn; người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài trong trường hợp khó.
• Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.
• Bơm bóng nội khí quản.
• Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2
• Cố định ống bằng băng dính.
• Trong trường hợp đặt nội khí quản khó: áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.

Kỹ thuật duy trì mê:

• Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).
• Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.

Kỹ thuật đóng đường dò dịch não tủy:

• Tiến hành bóc tách để mở lại phẫu trường theo đường của vết mổ cũ
• Bóc tách các lớp cân cơ và tiếp cận, bộc lộ màng tủy
• Rà soát để tìm vị trí màng tủy bị rách hoặc bị thoát vị
• Tiến hành vá màng tủy
• Nếu mảng màng tủy bị thoát vị có kích thước lớn thì tạo hình lại bằng cân cơ thái dương
• Bơm rửa sạch phẫu trường
• Đặt dẫn lưu dịch tồn lưu nếu cần
• Đóng vết mổ

Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước Mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có)... Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt thông qua các chỉ số trên máy thở và máy monitor.

Kiểm tra và cảnh giác khả năng ống nội khí quản bị sai vị trí, gập hay tắc ống.

Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản khi người bệnh tỉnh táo hoàn toàn, hồi phục chức năng hô hấp chủ động, các thông số huyết động bình thường và không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

Theo dõi và xử trí các tai biến thường gặp khi gây mê nội khí quản như trào ngược dịch tiêu hóa vào đường thở, tổn thương do sang chấn hay viêm đường hô hấp... Đối với can thiệp đóng đường dò dịch não tủy, người bệnh vẫn có nguy cơ dò dịch não tủy tái phát hay rách màng cứng, cần phải khâu tăng cường thì hai.

Tóm lại, đóng đường dò dịch não tủy thông qua gây mê nội khí quản là chỉ định cần thực hiện sớm nhằm khôi phục lại cấu trúc và dòng tuần hoàn não thất cho người bệnh, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng Thần kinh trung ương. Tuy nhiên, để hiệu quả đạt được cao nhất, quy trình cuộc mổ cần tuân thủ đúng cách nguyên tắc cũng như phụ thuộc một phần vào thao tác của phẫu thuật viên.