Quy trình Gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương sọ não

Phẫu thuật chấn thương sọ não và gây mê ở bệnh nhân Chấn thương sọ não có những chỉ định và chống chỉ định cụ thể. Để chuẩn bị cho một cuộc phẫu thuật an toàn và có hiệu quả, người bệnh cần được tiến hành đánh giá theo các tiêu chí sau:

• Đánh giá tri giác qua thang điểm Glasgow
• Soi đồng tử: quan sát đồng tử hai bên đều hay không đều, còn phản xạ ánh sáng hay không
• Theo dõi sinh hiệu bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu.
• Tìm kiếm các dấu hiệu của tình trạng Tăng áp lực nội sọ như giảm nhịp tim, huyết áp tăng, nôn mửa, phù gai thị.
• Đánh giá chức năng đông cầm máu cơ bản qua các Xét nghiệm cận lâm sàng.
• Quan sát các vùng tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, xác định vị trí và mức độ tổn thương.
• Đánh giá các tổn thương khác đi kèm như: chấn thương cột sống, tổn thương phổi, tắc nghẽn đường thở do máu, dịch, dị vật, chất nôn và các tổn thương các cơ quan khác trong ổ bụng, lồng ngực...

Thiết lập cho bệnh nhân hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.

Nếu phương tiện sẵn có và các nhà gây mê có kinh nghiệm, có thể tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung ương hoặc catheter động mạch xâm lấn trực tiếp để theo dõi.

• Đo áp lực nội sọ.
• Đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm.

Gây mê chấn thương sọ não cần thực hiện nhanh và đúng theo quy trình để hoàn thành được mục đích của nó, bao gồm hỗ trợ tiến hành phẫu thuật thần kinh, bảo vệ nhu mô và tế bào não khỏi những thương tổn thứ phát khác, hạn chế biến chứng phù não, tổn thương não lan rộng và thiếu máu nuôi não.

3.1 Tư thế an toàn cho người bệnh

Cho bệnh nhân nằm ngửa. Không chèn ép lên tĩnh mạch cảnh để hạn chế phù não do máu không trở về tim được. Có thể kê đầu cao 30 độ tùy từng trường hợp cụ thể. Tuy nhiên trong 24 giờ đầu sau chấn thương sọ não không nên kê cao đầu bệnh nhân.

3.2 Dẫn mê

Dẫn mê kèm đặt nội khí quản nhanh là lựa chọn dẫn mê cho những bệnh nhân chấn thương sọ não cần được phẫu thuật cấp cứu. Vì lúc này, tất cả bệnh nhân đều không được chuẩn bị trước và được xem như có dạ dày chứa đầy thức ăn, ống nội khí quản là thiết bị giúp kiểm soát đường thở, dự phòng biến chứng sặc dịch tiêu hóa và thức ăn vào đường thở. Ngược lại, những bệnh nhân chấn thương sọ não được lên kế hoạch phẫu thuật chương trình sẽ không cần tiến hành kỹ thuật đặt nội khí quản nhanh (RSI).

Lựa chọn thuốc dẫn mê tùy theo từng bệnh cảnh và phương tiện sẵn có tại cơ sở y tế. Ngoài ra có thể phối hợp sử dụng thêm một số nhóm thuốc bổ sung khác như thuốc giãn cơ, thuốc họ morphin truyền liên tục hoặc ngắt quãng, lidocain. Chỉ định kháng sinh dự phòng trước khi tiến hành thủ thuật.

3.3 Duy trì mê

Tình trạng gây mê ở bệnh nhân sẽ được duy trì bằng các thuốc mê đường tĩnh mạch hoặc các thuốc mê bay hơi theo đường hít. Lựa chọn loại thuốc cụ thể tùy thuộc và từng bệnh nhân và các điều kiện sẵn có tại chỗ. Song song với việc duy trì mê, người bệnh cần phải được đảm bảo các vấn đề khác như:

Hô hấp: thông khí nhân tạo nên được tăng để đạt được PaCO2 duy trì ở mức 35 mmHg. Khi bệnh nhân chấn thương sọ não có biểu hiện phù não, nên đưa PaCO2 xuống thấp hơn khoảng 25-30 mmHg.

Bảo đảm huyết động: nước muối sinh lý NaCl 0,9% là dung dịch được lựa chọn để đảm bảo thể tích tuần hoàn ở các trường hợp có mất máu. Nếu không hiệu quả, bác sĩ có thể chỉ định sử dụng các loại dung dịch khác cho người bệnh như dung dịch cao phân tử, các chế phẩm của máu, thậm chí có lúc cần dùng đến các thuốc vận mạch.

Điều trị phù não: dung dịch Manitol 20% là lựa chọn hàng đầu để chống phù não.

Một số tai biến có thể xuất hiện trong giai đoạn duy trì mê là chảy máu, tắc mạch do khí và tăng phù não. Bác sĩ gây mê hồi sức cần phải theo sát bệnh nhân để kịp thời phát hiện và xử trí, bảo đảm an toàn cho người bệnh trong suốt thời gian tiến hành phẫu thuật.

3.4 Thoát mê

Một trong những tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng của thủ thuật gây mê chấn thương sọ não là thời gian thoát mê của người bệnh. Nguyên tắc cần đảm bảo là người bệnh phải phục hồi lại ý thức giống như ý thức trước khi tiến hành phẫu thuật.

Bệnh nhân chấn thương sọ não trước mổ tỉnh táo thì sau khi phẫu thuật cần khôi phục ý thức, có khả năng tự thở. Nếu kèm theo kết quả phẫu thuật tốt, hết chảy máu thì người bệnh có thể được tiến hành rút ống nội khí quản.

Ngược lại, nếu bệnh nhân chấn thương sọ não rơi vào hôn mê trước phẫu thuật hoặc gặp phải các biến chứng trong quá trình thực hiện phẫu thuật như chảy máu quá nhiều, phù não, cần tiếp tục duy trì thuốc an thần, giảm đau, Hô hấp hỗ trợ bằng thở máy ít nhất cho đến khi bệnh nhân có ý thức và các chỉ số sinh hiệu trong giới hạn bình thường.

Gây mê trong phẫu thuật chấn thương sọ não là bước quan trọng không được chủ quan khi tiến hành, thông thường bác sĩ sẽ áp dụng gây mê đặt nội khí quản cho phẫu thuật não. Gây mê bảo đảm cho cuộc mổ diễn ra thuận lợi, tránh các thương tổn thứ phát và duy trì hồi sức tốt trước các tình huống bất thường trong cuộc mổ như mất máu nhiều, phù não nặng...