Một trường hợp khó trong chẩn đoán phân loại đái tháo đường

1. WHO 2019: Phân loại bệnh đái tháo đường

• Đái tháo đường type 1 (Type 1 diabetes)
• Đái tháo đường type 2 (Type 2 diabetes)
• Các dạng bệnh đái tháo đường hỗn hợp (Hybrid forms of diabetes)

Bệnh đái tháo đường qua trung gian miễn dịch diễn tiến chậm ở người trưởng thành (Slowly evolving immune-mediated diabetes of adults - LADA)

Đái tháo đường type 2 dễ nhiễm keton (Ketosis prone type 2 diabetes)

• Những thể bệnh đái tháo đường đặc hiệu khác (Other specific types)
• Đái tháo đường đơn gen (Monogenic diabetes): bao gồm khiếm khuyết đơn gen của chức năng tế bào beta (Monogenic defects of β-cell function - MODY, PNDM, TNDM, genetic syndromes) và khiếm khuyết đơn gen trong hoạt động của insulin (Monogenic defects in insulin action);
• Bệnh lý tụy ngoại tiết (Diseases of the exocrine pancreas);
• Rối loạn nội tiết (Endocrine disorders);
• Nguyên nhân do thuốc hay hóa chất (Drug- or chemical-induced);
• Nhiễm trùng (Infections);
• Những dạng bệnh đái tháo đường đặc biệt qua trung gian miễn dịch không thường gặp khác (Uncommon specific forms of immune-mediated diabetes);
• Những hội chứng khác đôi khi đi kèm bệnh đái tháo đường (Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes).

• Những dạng không phân loại (Unclassified diabetes)

Tạm thời không phân loại khi chưa có chẩn đoán rõ ràng.

• Tăng đường huyết được xác định lần đầu tiên trong thai kỳ (Hyperglyacemia first detected during pregnancy): bao gồm đái tháo đường trong thai kỳ (Diabetes mellitus in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational diabetes).

Mặc dù đái tháo đường type 1 thường được phát hiện trong thời thơ ấu, tuy nhiên vẫn có thể có khởi phát có thể xảy ra ở người lớn và 84% những người sống với đái tháo đường type 1 là người trưởng thành. Phân biệt đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2 ở người lớn có thể là một thách thức trên lâm sàng.

Ngoài việc ảnh hưởng đến vấn đề điều trị và tiên lượng bệnh trên lâm sàng, phân loại sai giữa đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2 có thể làm thể ảnh hưởng đến các ước tính về tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc. Một nghiên cứu gần đây kết luận rằng 42% của đái tháo đường type 1 xảy ra sau 30 tuổi và chiếm 4% của tất cả các trường hợp bệnh đái tháo đường được chẩn đoán ở độ tuổi từ 31 đến 60 tuổi.

Các đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân đái tháo đường type 1 này bao gồm chỉ số khối cơ thể thấp hơn, sử dụng insulin trong vòng 12 tháng chẩn đoán, và tăng nguy cơ Nhiễm toan đái tháo đường.

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, tốc độ phá hủy tế bào beta tuyến tụy có thể nhanh ở một số người và chậm ở những người khác. Nhiễm toan keton có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Những trường hợp khác có thể bị Tăng đường huyết nhẹ sau đó nhanh chóng diễn tiến thành Tăng đường huyết nặng và/ hoặc nhiễm toan keton khi có nhiễm trùng hoặc stress khác.

Một số trường hợp khác người khác, đặc biệt là người lớn, chức năng tế bào beta tuyến tụy có thể còn lại đủ để ngăn ngừa nhiễm toan keton trong nhiều năm. Trong trường hợp điển hình của đái tháo đường type 1 có rất ít hoặc không có insulin được tiết ra, nồng độ C-peptide trong máu hoặc nước tiểu rất thấp hoặc không phát hiện được. Sự hiện diện của Béo phì ở những người mắc bệnh đái tháo đường type 1 có liên quan với tăng Béo phì trong dân số nói chung.

Từ 70% đến 90% số người mắc bệnh đái tháo đường type 1 được chẩn đoán có bằng chứng về miễn dịch với các kháng thể lưu hành kháng tế bào tiểu đảo tụy, kháng thể kháng axit glutamic decarboxylase (GAD65), kháng thể kháng insuline được tìm thấy trước khi điều trị insuline (autoantibody to insuline: IAA), kháng thể kháng Tyrosine phosphatase IA-2. Đo kháng thể lưu hành kháng tế bào tiểu đảo tụy vẫn quan trọng đối với nghiên cứu vì nó có thể giúp làm sáng tỏ căn nguyên và sinh bệnh học của đái tháo đường type 1.

Tuy nhiên sự hiện diện của tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy có giá trị hạn chế trong lâm sàng. Quyết định sử dụng insulin không nên dựa vào sự hiện diện của các dấu hiệu đó mà là về nhu cầu lâm sàng. Các bằng chứng miễn dịch này thường được tìm thấy ở những người đái tháo đường type 1 điển hình nhưng cũng có thể được tìm thấy ở một số người mắc bệnh đái tháo đường type 2.

Hơn 15 năm trước, một dạng bệnh đái tháo đường dễ bị ketosis đầu tiên được mô Tả ở những người Mỹ gốc Phi trẻ tuổi ở Flatbush, New York, Hoa Kỳ, như là một biến thể của đái tháo đường type 2. Sau đó kiểu hình này được báo cáo trong các quần thể ở châu Phi cận Sahara nhưng thường ít gặp nhất ở dân số gốc châu Âu.

Thông thường, những bệnh nhân này dễ bị toan ketosis, được xem như là một bằng chứng thiếu hụt insulin nghiêm trọng, tuy sau đó tình trạng đã thuyên giảm và không cần điều trị bằng insulin. Các báo cáo cho thấy các đợt ketotic tiếp theo xảy ra ở 90% những người này trong vòng 10 năm, sau đó khả năng tiết insulin của tế bào beta tuyến tụy bắt đầu hồi phục đáng kể.

Cơ chế bệnh sinh không rõ ràng và cũng không tìm được bằng chứng về di truyền hay miễn dịch. Khuyến cáo nên xem xét khả năng mắc bệnh đái tháo đường type 2 dạng dễ bị ketosis người những bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành thuộc mọi dân tộc (trừ dân số da trắng) có biểu hiện ketosis, nhưng lại có hầu hết các tính năng của đái tháo đường type 2. Tuy nhiên, chẩn đoán chỉ có thể được thiết lập theo thời gian.

• Bệnh nhân nam, 45 tuổi.
• Gia đình không có tiền sử đái tháo đường. Bản thân không tiền căn bệnh lý.
• Mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường.
• BMI 27.6 kg/m2.

Nhập viện trong bệnh cảnh đái tháo đường mới phát hiện, nhiễm toan keton nặng, rối loạn điện giải, suy thận cấp và viêm phổi nhẹ. Trong khoảng thời gian 4 ngày, bệnh nhân được truyền insulin điều chỉnh đường huyết, dịch truyền, điều chỉnh điện giải và kiềm toan. Tình trạng đường huyết và viêm phổi tạm ổn, kiềm toan máu và điện giải cân bằng.

Tuy nhiên ngày thứ năm bệnh nhân bị tái lập nhiễm toan keton nặng khi giảm dịch truyền và liều insulin. Xuất viện, bệnh nhân được duy trì insulin trộn ngày 3 lần trong 1 tháng, tình trạng đường huyết ổn định với chế độ ăn uống và vận động.

5 tuần sau xuất viện, bệnh nhân nhập viện lại trong bệnh cảnh nhiễm toan keton nặng lần 3 chỉ sau khi ngưng 2 liều insulin trong ngày và thay bằng thuốc viên Hạ đường huyết uống mà không có bằng chứng của nhiễm trùng hay yếu tố stress khác.

Kết quả xét nghiệm nồng độ insulin không thấp (bệnh nhân đã được dùng insulin) nhưng nồng độ C peptid trong máu rất thấp và không tìm thấy sự hiện diện của các kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase (anti GAD) hay kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tụy (ICA).

• Bệnh nhân có tuổi và kiểu hình của đái tháo đường type 2;
• Dễ tái nhiễm toan keton nặng, dù không có bằng chứng của yếu tố stress
• Định lượng Insulin máu trong giới hạn bình thường (Người bệnh duy trì tiêm Insulin 3 lần mỗi ngày);
• Nồng độ C peptid rất thấp (cả khi đói và sau ăn);
• Không hiện diện các kháng thể: Kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase (anti GAD) hay kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tụy (ICA);
• Không thực hiện được kháng thể kháng tiểu đảo tụy và kháng thể kháng Insulin.

Tổng trạng, kiểu hình, tuổi của bệnh nhân có vẻ phù hợp đái tháo đường type 2. Không có các bằng chứng của kháng thể miễn dịch, dù nồng độ C peptid rất thấp cả lúc đói và sau ăn. Bệnh nhân không thể ngưng insulin và rơi vào toan keton nặng ngay lập tức khi thiếu insulin dù chỉ thiếu 1 - 2 liều dù không có yếu tố stress nào.

Trong đại đa số các trường hợp đái tháo đường type 2, sau khi giải quyết được stress (nhiễm trùng, keton,..) thì bệnh nhân có thể đáp ứng với thuốc Hạ đường huyết uống, có thể có phối hợp hoặc không cần phối hợp insulin. Trong trường hợp này, bệnh nhân có thể là đái tháo đường type 1 hoặc có thể là dạng dễ nhiễm ketosic của đái tháo đường type 2.

Nhưng chẩn đoán phân biệt phải cần thời gian. Nếu bệnh nhân là dạng đái tháo đường type 2 dạng dễ nhiễm keton thì bệnh nhân sẽ có cơ hội ngưng insulin sau thời gian tế bào beta tuyến tụy phục hồi theo phân loại của WHO 2019. Nếu thật sự đây là một trường hợp đái tháo đường type 1 thì bệnh nhân sẽ không ngừng được insulin, dù không đủ bằng chứng và không phù hợp kiểu hình đái tháo đường type 1.

Trên lâm sàng, mục tiêu trước mắt vẫn là ổn định đường huyết theo chế độ ăn uống và vận động của bệnh nhân và cung cấp đủ insulin để tránh những đợt toan keton có thể tái diễn khi người bệnh ngưng insulin. Cần thiết giải thích với người bệnh về tình trạng bệnh còn cần theo dõi và hướng điều trị, theo dõi lâu dài để tránh trường hợp người bệnh tự ý ngưng Insulin sẽ vào những đợt toan keton nặng tương tự.