Co thắt phế quản do gắng sức

1. Tổng quan Co thắt phế quản do gắng sức

Khái niệm Hen khởi phát do gắng sức (Excercises Induced Asthma) đã được biết đến từ rất lâu, thậm chí từ trước công nguyên, đó là việc vận động gắng sức có thể gây ra các triệu chứng hen ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, khái niệm này chỉ trở nên phổ biến và được quan tâm vào thập niên 60 và 70 thế kỷ trước, khi có các báo cáo giải thích được cơ chế phản ứng của đường thở với việc vận động và ảnh hưởng của các thuốc lên hen khởi phát do gắng sức.

Mãi đến năm 2010, hội đồng các chuyên gia đã họp và thống nhất lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ Co thắt phế quản do gắng sức (Excercises Induced Bronchoconstriction – EIB) thay cho Hen khởi phát do gắng sức, bởi vì thực ra tập thể dục (hay gắng sức) không gây ra hen mà chỉ gây ra co thắt phế quản.

Hiện tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc đã triển khai các phương pháp giúp chẩn đoán tình trạng co thắt phế quản do gắng sức, để giúp các bệnh nhân có tình trạng này được chẩn đoán đúng và điều trị phù hợp, giảm thiểu rủi ro và ảnh hưởng của bệnh. Bài viết dưới đây sẽ giúp cho chúng ta hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh lý này, cách thức dự phòng và điều trị phù hợp.

Co thắt phế quản do gắng sức (EIB) được định nghĩa là tình trạng hẹp tạm thời các đường dẫn khí nhỏ xảy ra sau khi vận động gắng sức. EIB có thể xảy ra trên bệnh nhân có hen hoặc không có hen dựa trên Hô hấp ký. Nếu đi kèm với Hen, EIB là 1 chỉ định để bắt đầu dùng thuốc kiểm soát thường xuyên và cũng chỉ điểm cho sự kiểm soát hen chưa đầy đủ.

Cho đến nay thì định nghĩa mới nhất về EIB là tình trạng thu hẹp đường thở cấp tính (xảy ra tạm thời và có hồi phục) xảy ra sau khi vận động gắng sức. EIB có thể xảy ra trong hoặc sau khi vận động gắng sức

Tần suất EIB trong dân số chung giao động từ 5 – 20% . Ở trẻ em, tỉ lệ này là từ 3.1 – 16.0% . Ở bệnh nhân hen, tần suất EIB có thể lên tới 90% . Đặc biệt, tỉ lệ EIB cao hơn ở các bệnh nhân hen nặng hoặc kiểm soát hen kém). Ở vận động viên chuyên nghiệp, tỉ lệ EIB từ 30 – 70%, tùy thuộc vào từng môn thể thao, điều kiện môi trường và cường độ gắng sức tối đa của môn đó.

Việc vận động thể lực thường xuyên giúp cải thiện tiên lượng của bệnh hen, nhưng EIB lại khiến bệnh nhân hen cả người lớn và trẻ em hạn chế việc tập thể dục, đặc biệt ở người trưởng thành lên tới gần 50%. (biểu đồ 1-A). Không những hạn chế vận động thể lực, EIB còn ảnh hưởng xấu đến cảm xúc của bệnh nhân, (biểu đồ 1-B). EIB có thể biểu hiện triệu chứng từ nhẹ, giới hạn vận động thể lực, đến co thắt phế quản nặng nề dẫn đến suy hô hấp và thậm chí tử vong.

Khi bệnh nhân vận động sẽ dẫn đến tăng thông khí, nếu không khí khô sẽ dẫn đến sự Mất nước trên bề mặt biểu mô đường thở bởi sự bay hơi. Và lúc này 2 cơ chế được kích hoạt là cơ chế thẩm thấu và cơ chế nhiệt.

Cơ chế thẩm thấu: sự Mất nước của niêm mạc dẫn đến tế bào bị teo lại tạo nên môi trường ưu trương bởi sự tăng lên nồng độ của các ion Na+, Cl-, K+ nội bào, khi các tế bào bị co lại khiến giải phóng ra các chất hóa học trung gian gây ra co thắt phế quản, phù nề, tăng tính thấm thành mạch, từ đó gây ra EIB.

Cơ chế nhiệt: sau khi bay hơi trên bề mặt gây ra lạnh bề mặt niêm mạc gây ra co mạch. Sau đó đường dẫn khí ấm trở lại và tăng tính thấm thành mạch và gây phù nề, từ đó gây ra EIB.

Khác biệt về bệnh học giữa đường thở bình thường, trên bệnh nhân hen và trên bên nhân trong giai đoạn có co thắt phế quản do gắng sức (EIB) được thể hiện qua việc đường thở trở nên chít hẹp hơn, tình trang viêm tăng lên, cơ trơn phế quản dày lên và khí bị ứ lại trong phế nang khiến phế nang trương phồng

Về việc chẩn đoán EIB hiện tại đang gặp khá nhiều khó khăn như các triệu chứng không đặc hiệu, mơ hồ, các triệu chứng thường được cho là các biểu hiện bình thường của hoạt động gắng sức, các bảng câu hỏi thường không thể chẩn đoán nếu chỉ dựa trên triệu chứng và dấu hiệu đơn thuần, các vận động viên thì thường cố chấp, các chẩn đoán chỉ dựa trên các triệu chứng được báo cáo bởi bệnh nhân thường không đáng tin cậy.

Cho đến nay lưu đồ được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán co thắt phế quản do gắng sức

Sau khi đã chẩn đoán xác định EIB thì việc điều trị sẽ gồm 3 mục tiêu chính:

• Ngăn ngừa triệu chứng khởi phát khi vận động
• Cải thiện triệu chứng khi nó đã xảy ra
• Cải thiện chung tình trạng kiểm soát hen (nếu có)

Để đạt được các mục tiêu điều trị trên thì có 2 liệu pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.

Trước tiên, về liệu pháp không dùng thuốc:

• Khởi động kỹ trước khi vận động (các chuyên gia khuyên nên khởi động để đạt 60 – 80% nhịp tim tối đa)
• Sau khi vận động xong phải làm nguội dần dần
• Giảm hoặc tránh các yếu tố khởi phát và phơi nhiễm
• Xử dụng khẩu trang khi thời tiết lạnh
• Tránh vận động khi trời lạnh và không khí khô
• Hít thở bằng mũi

Về liệu pháp dùng thuốc, có 5 nhóm thuốc chính bao gồm:

Nhóm thuốc kích thích β2:

• Sử dụng các thuốc kích thích β2 tác dụng ngắn (SABA) dạng xịt/hít để ngăn ngừa EIB và đẩy nhanh khả năng hồi phục của chức năng phổi sau khi có sự suy giảm do vận động. (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A)
• Sử dụng SABA, LABA đơn trị hoặc cả 2 một cách gián đoạn (< 4 lần/ tuần) trước khi vận động bởi các thuốc này có thể ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ EIB. (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A)
• Thận trọng trong việc sử dụng các thuốc kích thích β2 hằng ngày, đơn trị hay kết hợp với ICS, bởi vì điều này có thể dẫn đến giảm đáp ứng, thông qua giảm thời gian tác dụng, giảm hiệu quả, hoặc cả hai trong việc ngăn ngừa EIB và kéo dài thời gian hồi phục khi sử dụng SABA sau khi vận động. (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A)

Nhóm thuốc kháng thụ thể leukotriene (LTRA):

• Có thể cân nhắc sử dụng các thuốc kháng thụ thể leukotriene hằng ngày bởi chúng không dẫn đến lờn thuốc và cho thấy có thể giảm EIB ở khoảng 50% số bệnh nhân. Thuốc này cũng có thể dùng gián đoạn hoặc liên tục để phòng ngừa. Tuy nhiên, nó không ngăn ngừa được hoàn toàn hoặc không hiệu quả trong việc hồi phục sự tắc nghẽn đường thở. (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A)

Nhóm thuốc ổn định tế bào mast:

• Cân nhắc sử dụng Cromolyn sodium và Nedocromil sodium dạng hít ngay trước khi vận động. Việc này giảm nhẹ EIB nhưng có thể chỉ có tác dụng trong thời gian ngắn. Nhóm thuốc này không có tác dụng giãn phế quản. Chúng có thể có hiệu quả khi sử dụng đơn trị hoặc kết hợp với các thuốc khác. (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A)

Nhóm thuốc Corticosteroid dạng xịt/hít (ICS):

• Cân nhắc sử dụng ICS kết hợp với các thuốc khác vì ICS có thể giảm tần suất và mức độ nặng của EIB nhưng không điều trị dứt hẳn được EIB (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A)
• Không sử dụng ICS/LABA hằng ngày để điều trị EIB trừ khi cần thiết để kiểm soát hen trung bình đến nặng. ICS có thể không ngăn ngừa được việc lờn thuốc kích thích β2 từ việc dùng hàng ngày. (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A)

Nhóm thuốc kháng cholinergic:

• Cân nhắc sử dụng Ipratropium bromide cho bệnh nhân không đáp ứng với các nhóm thuốc khác; tuy nhiên, hiệu quả giảm EIB của nó không đồng nhất. (Mức độ khuyến cáo yếu; Bằng chứng A)

EIB rất thường gặp ở các vận động viên và bệnh nhân hen phế quản, nhưng vẫn còn bị bỏ sót chẩn đoán khá nhiều. Bác sĩ lâm sàng nên phân biệt 2 nhóm bệnh nhân, nhóm chỉ có EIB đơn thuần hoặc nhóm bệnh nhân hen dai dẳng và gắng sức là một yếu tố khởi kích cơn hen. Các biện pháp không dùng thuốc như khởi động kỹ, tránh dị nguyên và không khí lạnh, mang khẩu trang, thời gian vận động ngắn nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân. SABA và LTRA hiệu quả trong dự phòng co thắt phế quản. Và các bệnh nhân hen dai dẳng nên được dùng ICS duy trì dài hạn. Trong tương lai cần có những nghiên cứu mới tìm ra phương tiện giúp phân biệt EIB và các dạng khó thở khác liên quan đến gắng sức, ví dụ như các bảng câu hỏi tầm soát. Khái niệm kiểu hình EIB cũng là một gợi ý tốt cho các nhà nghiên cứu trong tương lai.