1. Dị dạng tử cung là gì?
Tử cung là một trong những cơ quan sinh dục của phụ nữ. Sự bất thường ở tử cung hay còn gọi là dị dạng tử cung là có thể gây ảnh hưởng đến khả năng sinh sản cũng như quá trình chuyển dạ.
Có nhiều dạng bất thường tử cung bao gồm:
- Không có tử cung: Phụ nữ sẽ không có kinh nguyệt và không Mang thai được.
- Tử cung đôi: Có hai tử cung trong tiểu khung và chung nhau một âm đạo. Người phụ nữ vẫn có thể Mang thai nếu chức năng của một trong hai tử cung bình thường.
- Tử cung có vách ngăn: Đây là loại dị dạng thường gặp nhất, và sẽ gặp khó khăn trong quá trình thụ thai.
- Tử cung một sừng: Tử cung chỉ có một buồng trứng và một vòi trứng nên người phụ nữ có thể gặp khó khăn trong việc mang thai.
- Tử cung Nhi tính: Trường hợp này tử cung kém phát triển, kích thước tử cung của người trưởng thành chỉ bằng các bé gái. Những người này thường không có buồng trứng, vì vậy không mang thai được.
Dị dạng tử cung có thể gây ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản. Do đó nếu được phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường cần khám và theo dõi để hạn chế sự ảnh hưởng xấu tới sức khỏe.
2. Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật dị dạng tử cung
2.1 Gây tê kết hợp tủy sống – ngoài màng cứng
Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê mới, kỹ thuật này có thể được áp dụng cho nhiều đối tượng bệnh nhân ở những độ tuổi khác nhau. Đây là sự kết hợp những kỹ thuật gây tê với mục đích đạt được điều kiện vô cảm lý tưởng nhất cho bệnh nhân.
Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng có thể được thực hiện đối với những phẫu thuật đơn giản. Phẫu thuật dị dạng tử cung là một loại phẫu thuật dưới rốn và có độ giãn cơ vừa phải, do đó hoàn toàn có thể áp dụng gây tê kết hợp tủy sống – ngoài màng cứng.
2.2 Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định gây tê kết hợp tủy sống và ngoài màng cứng đối với phẫu thuật dị dạng tử cung.
Chống chỉ định đối với những trường hợp sau:
- Dị ứng thuốc tê
- Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
- Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc
- Rối loạn đông máu nặng
- Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian
- Hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít
- Tăng áp lực nội sọ
2.3 Các bước tiến hành
Bước 1: Chuẩn bị
Người thực hiện gây tê kết hợp tủy sống – ngoài màng cứng là bác sĩ khoa gây mê hồi sức. Một số dụng cụ cần chuẩn bị bao gồm:
- Kim tê tủy sống, bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng đóng sẵn
- Khăn vô khuẩn, khăn lau tay, cốc đựng dung dịch sát khuẩn, kẹp phẫu tích
- Bơm tiêm các loại
- Băng dính vô khuẩn dán lưng không thấm nước
- Găng tay vô khuẩn và găng sạch
- Máy gây mê, máy hút, và bộ đèn đặt nội khí quản, các ống khí quản có bóng chèn các cỡ
- Dung dịch sát khuẩn betadine
Các loại thuốc được sử dụng bao gồm:
- Bupivacaine, levobupivacaine
- Fentanyl 2ml
- Morphin
- Dịch truyền: ringer lactat, ringerfundin
- Thuốc co mạch: ephedrin ống 30mg/ml
- Atropin sulphat
- Hộp chống sốc
Trước khi tiến hành phẫu thuật, người bệnh sẽ được nhân viên y tế giải thích về mục đích, kỹ thuật vô cảm để bệnh nhân biết và cùng phối hợp.
Bước 2: Các bước gây tê
- Tiến hành làm một đường truyền tĩnh mạch ở tay với kim luồn số 18, truyền tĩnh mạch 300 – 500 ml Dung dịch Ringer lactat trước khi gây tê.
- Mắc máy theo dõi liên tục các chỉ số: mạch, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch, tần số thở.
- Đặt tư thế người bệnh để gây tê: tư thế ngồi hoặc tư thế nằm nghiêng, cong lưng tôm
- Xác định vị trí chọc kim gây tê (đường ngang đi qua hai hai mào chậu tương ứng với L4-L5).
- Sát trùng vùng lưng bằng dung dịch Betadin 10%. x Trải khăn vô khuẩn có lỗ ở vùng lưng.
- Lau sạch Betadin ở vùng sẽ gây tê bằng gạc vô trùng.
Tiến hành gây tê tủy sống:
- Chọc kim gây tê tủy sống loại 27G, ở vị trí L2 - L3 hoặc L3 – L4, mặt vát của kim song song với thân người. Có thể thấy cảm giác mất sức cản khi kim đi qua dây chằng vàng và màng cứng, rút nòng kim thấy dịch Não tủy chảy ra ở chuôi kim là kim đã đúng vị trí.
- Tiến hành tiêm dung dịch thuốc tê vào khoang dưới nhện, tốc độ chậm.
- Dung dịch thuốc tê thường sử dụng là: Bupivacain 0,1- 0,15 mcg/ kg Fentanyl 25-50 mcg, có thể phối hợp với 100mcg morphin để giảm đau sau mổ.
- Sau khi tiêm hết thuốc tê, hút kiểm tra xem, nếu hút ra dịch Não tủy dễ dàng chứng tỏ đã tiêm hết dung dịch thuốc tê vào khoang dưới nhện.
- Rút kim gây tê và dán vết chọc kim bằng băng dán không thấm nước.
- Cho người bệnh nằm ngửa, thở oxy, tăng tốc độ truyền dịch, theo dõi liên tục huyết áp động mạch 2 phút/ lần.
- Theo dõi mức độ phong bế cảm giác bằng châm kim đầu tù trên da. Theo dõi mức độ phong bế vận động bằng thang điểm Bromage. Có thể bắt đầu phẫu thuật khi mức độ phong bế cảm giác tới T10.
- Khi huyết áp giảm > 20 % so với huyết áp nền của người bệnh thì tiến hành tiêm tĩnh mạch 10 – 30 mg Ephedrin.
- Tiêm tĩnh mạch 0,5 mg Atropin khi tần số tim giảm trên 20% so với tần số tim cơ bản của bệnh nhân, có thể tiêm nhắc lại sau 5-10 phút nếu đáp ứng kém, tối đa không quá 3mg.
- Theo dõi hồi tại phòng hồi tỉnh sự phục hồi vận động của hai chân và các dấu sinh tồn, tác dụng phụ của thuốc tê, tai biến do gây tê và tai biến phẫu thuật.
Gây tê ngoài màng cứng:
- Gây tê tại chỗ chọc kim Tuohy bằng Lidocain.
- Xác định kim Tuohy đã vào khoang ngoài màng cứng bằng kim kỹ thuật mất sức cản với bơm tiêm chứa dịch (nước muối sinh lý NaCl 0,9%).
- Kiểm tra xem có máu hoặc dịch não tủy trào ngược ra chuôi kim không.
- Luồn catheter về hướng đầu của người bệnh và để catheter 4 - 5 cm trong khoang ngoài màng cứng (5cm ở người bệnh béo phì). Trong trường hợp luồn catheter khó khăn thì không bao giờ được rút một mình catheter mà phải rút cả catheter và kim Tuohy để tránh nguy cơ bị đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng.
- Rút kim Tuohy.
- Hút qua catheter kiểm tra xem có máu trào ra không.
- Nối bộ phận lọc vi khuẩn vào đầu ngoài của catheter.
- Liều test: tiêm 2-3 ml lidocain 2% có pha với adrenalin.
- Tìm các triệu chứng của catheter chui vào khoang dưới nhện (phong bế vận động đột ngột giống như gây tê tủy sống...) hoặc triệu chứng catheter chui vào mạch máu (vị kim loại trong miệng, ù tai, cảm giác ù tai, Chóng mặt ...).
- Cố định catheter bằng băng dính trong.
- Sau liều test 5 phút: tiêm thêm 15 – 20 ml Lidocain 2% phối hợp với 50 – 100 mcg Fentanyl.
- Cho người bệnh nằm ngửa, thở oxy, tăng tốc độ truyền dịch, theo dõi liên tục huyết áp động mạch 2 phút/ lần.
- Theo dõi mức độ phong bế cảm giác bằng châm kim đầu tù trên da. Theo dõi mức độ phong bế vận động bằng thang điểm Bromage. Có thể bắt đầu phẫu thuật khi mức độ phong bế cảm giác tới T10.
- Khi huyết áp giảm > 20 % so với huyết áp nền của ngƣời bệnh thì tiến hành tiêm tĩnh mạch 10 – 30 mg Ephedrin.
- Tiêm tĩnh mạch 0,5 mg Atropin khi tần số tim giảm trên 20% so với tần số tim cơ bản của bệnh nhân.
- Gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật được sử dụng để giảm đau sau mổ khi tê tủy sống hết tác dụng, thường 3 giờ sau mổ hoặc ngay khi bệnh nhân đau có điểm VAS > 4, chuẩn liều thuốc giảm đau và duy trì bằng bơm tiêm điện sau mổ từ 3-5 ngày. Thuốc giảm đau: dung dịch Bupivacain 0,1% + Fentanyl 1mcg/ml, chuẩn độ thuốc giảm đau duy trì điểm VAS
2.3 Theo dõi và xử trí tai biến
Sau khi phẫu thuật, người bệnh cần được theo dõi dấu hiệu sinh tồn như: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,... Ngoài ra, trong và sau khi gây tê bệnh nhân có thể gặp một số biến chứng như:
- Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống: Nguyên nhân do ức chế hệ thần kinh giao cảm gây giãn mạch ngoại vi, dẫn tới thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. Cần tăng tốc độ dịch truyền và sử dụng các thuốc co mạch.
- Đau đầu: Do kim gây tê chọc thủng màng cứng gây thoát dịch não tủy vào trong khoang ngoài màng cứng, dẫn tới giảm áp lực dịch não tủy. Cho bệnh nhân nằm đầu bằng, có thể sử dụng các thuốc giảm đau thông thường. Nếu tình trạng đau đầu không đỡ có thể điều trị bằng bơm máu tự thân vào khoang màng ngoài cứng.
Tóm lại, gây tê kết hợp tủy sống – ngoài màng cứng là một phương pháp được thực hiện với những phẫu thuật đơn giản, trong đó có phẫu thuật dị dạng ngoài tử cung. Sau khi phẫu thuật, người bệnh có thể xảy ra một số biến chứng. Do đó cần được theo dõi sát, khi thấy có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào cần thông báo ngay với bác sĩ để được thăm khám và xử trí kịp thời.
