1. Tổng quan về phồng, hẹp, tắc động mạch chủ bụng dưới thận
Động mạch chủ bụng được xem như một đại động mạch của cơ thể người vì có kích thước và lưu lượng máu chảy qua lớn nhất. Động mạch chủ bụng và các nhánh của nó có nhiệm vụ đưa máu giàu oxy trực tiếp từ tim trái đến nuôi hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Đường đi của động mạch chủ trải dài từ ngực sau khi xuất phát từ thất trái đến xuống ổ bụng ngay phía dưới rốn và chia thành hai động mạch chậu trái phải.
Ở mỗi khu vực, động mạch chủ có những tên gọi riêng bao gồm động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, động mạch chủ ngực tương ứng với đoạn động mạch chủ ở trên lồng ngực và động mạch chủ bụng là tên gọi của đoạn động mạch chủ trong ổ bụng. Động mạch chủ bụng dưới thận là thuật ngữ nhằm chỉ đoạn động mạch chủ từ dưới nơi chia nhánh động mạch thận đến ngay trên vị trí động mạch chủ bụng chia nhánh động mạch chậu. Động mạch chủ bụng dưới thận có nhiệm vụ mang máu đến nuôi các cơ quan trong ổ bụng không bao gồm thận và bên trong vùng chậu.
Phồng động mạch chủ bụng dưới thận là tình trạng tăng kích thước của lòng động mạch chủ, còn được gọi là phình động mạch chủ hoặc giãn động mạch chủ. Nguyên nhân của tình trạng này thường do một đoạn thành mạch bị suy yếu dần trở nên phình giãn dưới áp lực lớn trong lòng mạch. Phồng động mạch chủ bụng dưới thận là một trong những bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng nếu gây ra biến chứng vỡ. Khi đó, xuất huyết trong ổ bụng sẽ diễn ra một cách ồ ạt khiến người bệnh rơi vào tình trạng sốc mất máu cấp và suy đa cơ quan.
Hẹp động mạch chủ bụng hay tắc động mạch chủ là những rối loạn bệnh lý khác có thể xuất hiện ở đoạn động mạch chủ dưới thận. Hẹp hoặc tắc động mạch chủ có thể là những biểu hiện Nguyên phát do các bất thường tại chỗ hoặc là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau, bao gồm cả phồng động mạch chủ. Hẹp động mạch chủ có thể là bẩm sinh, xuất hiện từ khi còn nhỏ. Xơ vữa mạch máu là nguyên nhân phổ biến gây hẹp động mạch chủ ở người lớn tuổi, Béo phì và hút thuốc lá. Các mảng xơ vữa hình thành và dần dần gây hẹp đoạn động mạch chủ. Khi mảng xơ vữa không ổn định và bị vỡ ra, chúng sẽ theo máu đến các nhánh mạch máu khác nhỏ hơn gây hẹp hoặc tắc.
Hẹp động mạch chủ bụng đoạn dưới thận còn có thể có nguyên nhân do tình trạng co thắt mạch máu. Tiến trình hẹp động mạch chủ đoạn dưới thận diễn ra từ từ có thể đưa đến tắc động mạch chủ. Đây là tình trạng bệnh lý nghiêm trọng, gây thiếu máu cấp tính cho các cơ quan thiết yếu trong ổ bụng và hai chi dưới, cần phải được can thiệp cấp cứu. Bệnh nhân phải đối diện với những cơn đau dữ dội, nếu không kịp thời điều trị có thể phải cắt cụt chi.
2. Phẫu thuật Nội soi điều trị phồng, tắc, hẹp động mạch chủ bụng dưới thận
Phồng động mạch chủ bụng có thể được theo dõi mà không can thiệp gì nếu kích thước khối phồng nhỏ. Tuy nhiên, biện pháp an toàn cho người bệnh là can thiệp sửa chữa túi phồng. Trước đây, phẫu thuật sửa chữa túi phồng động mạch chủ bụng là phương pháp chủ yếu. Người bệnh phải trải qua một cuộc đại phẫu, chịu vết mổ lớn trên bụng với nhiều nguy cơ khác nhau, đáng sợ nhất là tai biến chảy máu.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện nhân tạo thay thế đã được ra đời mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng vì đi kèm với các phương pháp điều trị ít xâm lấn và an toàn hơn. Mổ nội soi điều trị phồng động mạch chủ bụng là phương pháp mổ ít xâm lấn bằng cách đặt stent bên trong lòng động mạch. Phẫu thuật viên sẽ tiến hành sử dụng các catheter là những ống dài và nhỏ luồn trong lòng cách mạch máu ngoại biên, đến tiếp cận với đoạn động mạch chủ bất thường. Đường rạch da chỉ còn rất nhỏ, thường ở vùng đùi so với phương pháp phẫu thuật sửa chữa như trước đây.
Các stent nội mạch sẽ được đưa vào sau khi bác sĩ xác định được vị trí túi phồng động mạch chủ dưới màn hình tăng sáng. Ống stent được lựa chọn được làm từ nhiều vật liệu khác nhau như kim loại hoặc vải. Tác dụng chính của stent là tăng cường tính bền vững của đoạn động mạch chủ bụng có túi phình và ngăn ngừa biến chứng vỡ phồng động mạch chủ bụng sau này.
Đối với hẹp và tắc động mạch chủ bụng, mổ nội soi điều trị cũng được tiến hành tương tự như trong bệnh cảnh phồng động mạch chủ bụng. Catheter được luồn nội mạch tiếp cận đoạn động mạch bị hẹp và tắc để tái lưu thông máu bên trong lòng bằng nhiều cách như đặt stent hoặc lấy bỏ mảng xơ vữa hay cục máu đông.
Phẫu thuật nội soi điều trị phồng, tắc, hẹp động mạch chủ bụng dưới thận có nhiều ưu điểm vượt trội như:
- Ít xâm lấn
- Sẹo mổ cũ nhỏ, đảm bảo được tính thẩm mỹ
- Thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục nhanh
- Phù hợp với cả những bệnh nhân lớn tuổi
- Có thể áp dụng điều trị được trong những tình huống cấp cứu
- Nguy cơ và tai biến giảm so với phương pháp phẫu thuật mở như trước đây
- Những bệnh nhân có các bất thường giải phẫu động mạch chủ vẫn được chỉ định cho phương pháp mổ nội soi
3. Quy Trình Phẫu thuật nội soi điều trị phồng, tắc, hẹp động mạch chủ bụng dưới thận
3.1 CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi có các thông số như sau:
Suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm với điều trị nội khoa tích cực; hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, già yếu, suy chức năng gan, thận.
Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: Người bệnh đang có ổ Nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu ...
3.2 CHUẨN BỊ
- Người thực hiện: Gồm 2 kíp:
Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
Kíp gây mê chuyên khoa tim: Bác sĩ gây mê và 12 trợ thủ.
- Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu thuật:
+ Bộ dụng cụ mở và đóng bụng (banh tự động, van vén ruột …) + Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật động mạch chủ.
+ Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật động mạch chủ (mạch nhân tạo, chỉ Prolene, Fogarty thông mạch, lưỡi dao nhọn …).
+ Các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội soi 300, kẹp, ống hút rửa…) và phẫu thuật nội soi ổ bụng nói riêng (trocar nội soi, kẹp động mạch chủ, dao siêu âm …).
- Phương tiện gây mê:
Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ tim mạch. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Hệ thống đo huyết áp động mạch trong quá trình mổ …
Người bệnh: Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ tim kín (vệ sinh, thụt tháo, điều chỉnh thuốc chống đông trợ tim, huyết áp, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức; Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định; Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ tim kín (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu, xét nghiệm, x quang …); Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …) và ký giấy cam kết phẫu thuật.
3.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
- Thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, nghiêng phải 450 và kê một gối dưới lưng ngang mũi ức, gây mê nội khí quản; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục.Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục; Đặt thông tiểu; Đặt tư thế; đánh bụng; sát trùng; trải toan.
- Kỹ thuật:
Đặt các trocar (56) trên thành bụng cho ống kính nội soi và dụng cụ; Nếu muốn nối chủ đùi thì cần thêm hai đường rạch da vùng tam giác Scarpa hai bên để vào động mạch đùi;
Sau khi đặt và bố trí xong các trocar, bơm CO2, đẩy toàn bộ ruột non sang bên. Bóc tách vào rãnh đại tràng trái, vén ra sau phúc mạc, sau thận trái;
Bộc lộ vào thương tổn (phồng, tắc) mạch chủ chậu dưới động mạch thận: bộc lộ tới hai động mạch chậu hai bên (chú ý niệu quản hai bên đặc biệt trong trường hợp viêm dính); Kẹp cầm máu các nhánh nhỏ các động mạch chủ (động mạch sống).
Phẫu tích và luồn dây quanh động mạch chủ bụng dưới động mạch thận, động mạch mạc treo tràng dưới, hai động mạch chậu và hai động mạch đùi hai bên
(nếu làm cầu nối vào động mạch đùi hai bên);
Cho Heparin toàn thân đường tĩnh mạch với liều 50 đơn vị/ kg cân nặng.
Kẹp động mạch chủ ngay dưới động mạch thận bằng kẹp nội soi chuyên dụng (hoặc kẹp bên trong trường hợp muốn làm cầu nối động mạch chủ động mạch chậu hay đùi), kẹp chậu gốc hai bên; Mở động mạch chủ bằng kéo; Lấy hết tổ chức xơ vữa hoặc máu cục nếu có, đồng thời khâu cầm máu các động mạch đốt sống, động mạch cùng cụt; Khâu vắt mạch nhân tạo bằng chỉ Prolene 4/0; Thả kẹp động mạch chủ kiểm tra.
Mở động mạch chậu (hoặc động mạch đùi hai bên sau khi mạch đi qua đường hầm sau phúc mạc theo đường động mạch chậu) làm cầu nối mạch nhân tạo bằng chỉ Prolene 5/0.
Đóng kín đầu động mạch chủ phía ngoại vi.
Cầm máu; Kết thúc cuộc mổ;
Đóng các lỗ trocar, đóng đường mở tam giác Scarpa hai bên (nếu có)
3.4 THEO DÕI
Xét nghiệm điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức được 15 30 phút.
Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, nước tiểu 30 phút 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc hạ áp, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 68 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ Chảy máu trong 3 ngày sau mổ; Sau đó duy trì bằng Aspergic đường uống 100 300mg/ ngày.
Cho vận động sớm tại giường. Cho ăn từ loãng tới đặc khi có trung tiện.
3.5 XỬ TRÍ TAI BIẾN
Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu tình trạng huyết động không ổn định, bụng chướng; Cần theo dõi sát ngay sau mổ để phát hiện kịp thời biến chứng này.
Tắc mạch: Có thể tắc mạch chi hoặc tắc các mạch tạng trong ổ bụng. Đây là biến chứng nặng, cần cho thuốc chống đông và theo dõi sát, cần thiết có thể mổ lại sớm.
Nhiễm trùng mạch nhân tạo hoặc nhiễm trùng vết mổ: Cấy vi trùng kháng sinh đồ; Kháng sinh toàn thân liều cao phổ rộng. Xét mổ lại nếu có biến chứng chảy máu …
Tai biến mạch máu Não (nhồi máu hoặc xuất huyết): hội chẩn chuyên khoa Thần kinh để điều trị; Cần điều chỉnh tốt huyết áp và thuốc chống đông.
Tắc ruột: Có thể gặp sau mổ thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận, cần điều trị bảo tồn (đặt sonde dạ dày, truyền dịch, nong hậu môn…), nếu không được cần mổ lại ngay giải phóng nguyên nhân gây tắc.
Hoại tử ruột sau mổ do tắc mạch mạc treo (có thể gặp và là biến chứng nặng)
Sau phẫu thuật nội soi, người bệnh cần tuân thủ theo lịch khám định kỳ để kiểm tra stent nội mạch. Nếu có bất kỳ bất thường nào, người bệnh sẽ được tiếp tục chỉ định các Xét nghiệm kiểm tra và cân nhắc tiến hành can thiệp lại nhằm đảm bảo chất lượng cuộc sống và tính mạng của người bệnh.
