Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ thay van 2 lá

1. Tổng quan về phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi

Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn là phương pháp được tiến hành với những vết mổ nhỏ dài khoảng 6 đến 8 cm ở khoảng gian sườn bên phải tiến vào lồng ngực và thám sát tim. So sánh với phương pháp phẫu thuật tim hở, người bệnh phải trải qua bước cắt bỏ xương ức để mở lồng ngực.

Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có thể được lựa chọn để điều trị nhiều bệnh lý Tim mạch khác nhau. Phương pháp này ít đau hơn và thời gian hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật tim hở cổ điển.

Kỹ thuật nội soi mổ tim bị trì hoãn khá nhiều so với những phẫu thuật nội soi tại ổ bụng và phổi. Trong thập kỷ trước, nó đã dần dần được ứng dụng để điều trị một số bệnh lý như đóng ống động mạch, sửa chữa vòng van, thay van hai lá, cấy máy tạo nhịp và phẫu thuật màng ngoài tim.

Nhiều loại phẫu thuật tim có thể được thực hiện bằng phương pháp mổ tim hở ít xâm lấn như:

• Sửa chữa hoặc thay van 2 lá
• Sửa chữa hoặc thay van ba lá
• Thay van động mạch chủ
• Đóng lỗ thông liên nhĩ
• Đóng lỗ thông liên thất
• Thủ thuật Maze trong điều trị rung nhĩ
• Phẫu thuật bắt cầu động mạch vành

phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi không phải là phương pháp thực hiện được ở tất cả mọi người nhưng những bệnh nhân được lựa chọn sẽ có những ưu điểm sau:

• Mất máu ít
• Nguy cơ nhiễm trùng thấp
• Ít xâm lấn và ít đau
• Thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng hồi phục và quay trở lại cuộc sống hằng ngày.
• Vết Sẹo nhỏ, khó nhận ra và đảm bảo được tính thẩm mỹ.

Phẫu thuật viên đánh giá người bệnh để xác định trường hợp nào sẽ được chỉ định mổ tim ít xâm lấn có nội soi. Quy trình này được thực hiện dựa trên việc thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử các bệnh lý trước đây và thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng. Mổ tim ít xâm lấn có nội soi là thủ thuật phẫu thuật phức tạp yêu cầu nhiều kinh nghiệm và quá trình đào tạo bài bản. Người bệnh thường cần được chuyển đến các trung tâm y khoa lớn có nhiều phẫu thuật viên và kíp phẫu thuật có kinh nghiệm trong việc thực hiện mổ tim ít xâm lấn có nội soi.

Ngoài những ưu điểm đã kể trên, mổ tim ít xâm lấn có nội soi vẫn có khả năng mang đến những nguy cơ tương tự như phẫu thuật tim hở cho người bệnh như: chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, đột quỵ, thậm chí tử vong. Trong một số trường hợp, bác sĩ cần phải thay đổi từ mổ tim ít xâm lấn sang phẫu thuật tim hở nếu đánh giá không đủ an toàn cho người bệnh.

Trước khi tiến hành mổ tim ít xâm lấn, phẫu thuật viên sẽ giải thích cho người bệnh những điều lưu ý trước, trong và sau phẫu thuật, bao gồm cả những nguy cơ tiềm ẩn cho người bệnh. Bác sĩ điều trị cùng ekip phẫu thuật sẽ đánh giá các vấn đề liên quan đến từng người bệnh cụ thể và thăm khám, thu thập thông tin về các bệnh lý đã mắc trước đây, tiền sử Dị ứng thuốc trước phẫu thuật.

Khu vực tiến hành phẫu thuật cần được vệ sinh sạch sẽ, bao gồm cạo lông và tẩy rửa với xà phòng chuyên dụng để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Trước khi nhập viện, người bệnh cần thông báo trước cho các thành viên trong gia đình về khoảng thời gian nhập viện sắp đến và những sự giúp đỡ mà người bệnh cần khi trở lại nhà.

Bệnh nhân sẽ được bác sĩ tư vấn về việc có nên tiếp tục sử dụng các thuốc điều trị bệnh nền trước lúc phẫu thuật hay không và dặn dò về việc nhịn ăn uống vào đêm trước ngày phẫu thuật. Ngoài ra, người bệnh còn cần lưu ý không mang các vật dụng cá nhân vào phòng mổ như trang sức, mắt kính, kính áp tròng, răng giả.

5. Các bước tiến hành phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ thay van 2 lá

Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh: Đúng người ( tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

• Vô cảm:

Gây mê nội khí quản 2 nòng (Carlen) trái, Xẹp phổi phải

Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường TM cảnh trong trái) với catheter 3 nòng, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.

Một đường động mạch (thường ĐM quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục.

Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày;

Đặt đường theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.

Đặt tư thế người bệnh: nghiêng trái 3040 độ, tay phải để xuôi theo thân, cổ nghiêng nhẹ về bên trái (để bộc lộ vùng đặt canuyn TM cảnh trong phải), hai chân co nhẹ 30 độ(bộc lộ vùng bẹn để canuyn ĐM – TM đùi), đánh dấu vị trí ĐM đùi, TM đùi 2 bên và tam giác cảnh phải (nếu khó xác định thì dùng Doppler mạch hỗ trợ). Màn hình camera nội soi đặt phía bên trái.

• Kĩ thuật:

Chuẩn bị hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường ĐMTM đùi và TM cảnh trong phải: chọc dụng cụ mở mạch cỡ 4F qua đỉnh tam giác cảnh vào TM cảnh trong phải bằng phương pháp Seldinger. Chọc dụng cụ mở mạch cỡ 4F vào

TM đùi trái, ngay trên nếp lằn bẹn; Bộc lộ ĐM đùi chung phải với đường mở ngang dài 2cm ngay trên nếp lằn bẹn.

Rạch da 46cm để mở ngực qua khoang liên sườn IV đường nách trước. Cho heparin 3mg/kg;

Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể:

Đặt canuyn trực tiếp vào ĐM đùi chung phải bằng canuyn của ECMO.

• Đặt canuynTM chủ qua da:

+ Khi cần 1 canuyn TM (bệnh VHL đơn giản, không cần mở nhĩ phải): luồn dây dẫn ở TM đùi trái lên nhĩ phải; kiểm tra vị trí bằng Siêu âm tim qua thực quản; nong chỗ chọc mạch bằng dụng cụ nong mạch; luồn canuyn TM qua da (loại của

ECMO) trượt trên dây dẫn đi qua nhĩ phải lên TM chủ trên; kiểm tra lại bằng siêu âm tim qua thực quản.

+ Khi cần 2 canuyn TM (bệnh VHL phức tạp, cần co kéo nhiều vào vách liên nhĩ, cần mở nhĩ phải, lưu lượng TM không tốt khi chạy máy): canuyn TM chủ dưới đặt như ở trên, song chỉ cần đưa đến vị trí tiếp nối giữa nhĩ phải và TM chủ dưới; đặt canuyn vào TM chủ trên quaTM cảnh trong phải với kỹ thuật tương tự như TM chủ dưới.

Đặt camera nội soi bằng trocar 10 qua khoang liên sườn III đường nách giữa. Chuyển thông khí 1 phổi làm Xẹp phổi phải; Đặt hệ thống bơm CO2 vào khoang màng phổi phải lưu lượng 4l/phút (từ khi mở đến khi đóng xong các buồng tim).

Mở màng tim cách thần kinh hoành ít nhất 2cm, khâu treo màng tim vào thành ngực.

Bộc lộ các TM chủ và đặt dây thắt trong trường hợp cần mở nhĩ phải.

Đặt kim bơm dịch bảo vệ cơ tim vào gốc ĐM chủ, dây nối đi qua vết mổ ngực.

Luồn kẹp ĐM chủ chuyên dụng (Chitwood) qua khoang liên sườn IV, đường nách giữa; Đặt sẵn vào vị trí cặp ĐM chủ.

Đặt ống hút tim trái qua khoang liên sườn VVI đường nách giữa, vào TM phổi hoặc đường mở nhĩ trái (sau khi mở buồng tim).

Cặp ĐMC. Bơm dung dịch liệt tim qua gốc ĐMC, ưu tiên sử dụng dung dịch CustodiolHTK; Chạy máy với hạ thân nhiệt nhẹ ở 32oC.

• Mở các buồng tim và bộc lộ thương tổn:

+ Mở nhĩ tráitheo đường kinh điển dọc sau rãnh liên nhĩ để phẫu thuậtVHL

+ Khâu treo nhĩ trái ra thành ngực, luồn dụng cụ vén nhĩ chuyên dụng để bộc lộ VHL.

+ Mở dọc nhĩ phải trong trường hợp sửa VBL.

+ Khâu treo nhĩ phải ra thành ngực, luồn dụng cụ vén chuyên dụng để bộc lộ thương tổn.

Xử trí thương tổn:

+ Nhìn phẫu trường: qua màn hình nội soi và trực tiếp qua vết mổ ngực.

+ Dụng cụ phẫu thuật: chủ yếu là các dụng cụ chuyên dụng của phẫu thuật tim ít xâm lấn.

+ Kiểm tra huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ, khâu chân tiểu nhĩ trái; ThayVHL.

+ Sửa van ba lá như mổ tim hở thường qui.

Đóng các đường mở tim 2 lớp khâu vắt chỉ đơn 3.0 hay 4.0

Khâu điện cực (thất hoặc cả nhĩthất) và khâu tăng cường chân kim gốc

ĐM chủ.

Làm đầy tim phải. Bóp bóng làm phồng phổi trái; Đuổi khí kỹ theo qui trình tim hở thường qui. Thả kẹp ĐMC;Tim tự đập lại hoặc bằng chống rung.

Chống rung nếu có rung tim: chống rung trong bằng bản cực loại cho trẻ em nhỏ (đường kính bản cực < 3cm), hoặc chống rung ngoài nếu có bản cực dán.

Chạy máy hỗ trợ. Cầm máu kỹ phẫu trường;

Hạ dần lưu lượng máy rồi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể. Phục hồi thông khí 1 phổi; Rút các canuyn khỏi các TM và ĐM, trung hòa heparin; Đóng bớt màng tim.

Khâu phục hồi lại ĐM đùi chỉ 6.0; Khâu da các lỗ đặt canuyn TM qua da.

Kiểm tra, cầm máu kỹ trường mổ và thành ngực.

Đặt 2 dẫn lưu (màng phổi và màng tim); Đóng vết mổ ngực.

Thay ống NKQ bằng ống thông thường; Chuyển người bệnh về phòng Hồi sức sau mổ.

Thông thường, người bệnh cần nhập vào khoa chăm sóc tích cực (ICU) trong ít nhất một ngày sau khi hoàn thành xong phẫu thuật. Bệnh nhân sẽ được chỉ định sử dụng thuốc và dịch truyền qua đường tĩnh mạch. Các ống dẫn lưu được đặt trong lúc phẫu thuật sẽ tiếp tục được giữ lại, bao gồm ống thông dẫn lưu nước tiểu từ bàng quang và dẫn lưu dịch, máu từ lồng ngực. Người bệnh có thể được cung cấp oxy qua mask hoặc canule ở mũi.

Khi tình trạng ổn định, người bệnh sẽ được chuyển từ khu chăm sóc đặc biệt đến khi bệnh phòng thường để nằm theo dõi sau nhiều ngày. Thời gian lưu lại khoa ICU và thời gian nằm viện phụ thuộc vào kết quả phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân.

Các nhân viên y tế sẽ chăm sóc và theo dõi người bệnh qua các yếu tố như:

• Chăm sóc vết thương, phát hiện sớm các dấu hiệu báo động tình trạng nhiễm trùng vết mổ.
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn bao gồm huyết áp, nhịp thở và nhịp tim.
• Chăm sóc giảm đau cho người bệnh.
• Hỗ trợ người bệnh vận động và thực hiện các động tác cơ bản.
• Tập hít thở sâu và hướng dẫn thực hiện động tác Ho để giữ phổi sạch, hạn chế biến chứng viêm phổi do ứ đọng.

7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Suy tim sau phẫu thuật: điều trị nội khoa bằng thuốc hoặc kết hợp bóng đối xung động mạch chủ.

Suy hô hấp sau phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.

Chảy máu: nếu do rối loạn đông máu điều trị nội khoa, nếu chảy máu ngoại khoa mổ lại cầm máu;…