Phẫu thuật nội soi làm hậu môn nhân tạo

1. Hậu môn nhân tạo là gì?

Ruột già là bộ phận của ống tiêu hóa nối tiếp của ruột non, gồm hai phần là đại tràng và trực tràng. Đại tràng giúp hấp tái hấp thu nước từ chất thải, phần còn lại tạo thành phân, sẽ được co bóp đẩy xuống trực tràng và thải ra ngoài qua quá trình đại tiện. Hậu môn nhân tạo là một lỗ mở chủ động ở đại tràng (hoặc hỗng tràng) ra da để đưa phân ra ngoài. Phân sẽ đi trực tiếp qua lỗ mổ thông này và đổ vào một túi chứa phân. Do các lỗ thoát này không có van hay cơ nên việc phân ra ngoài không thể kiểm soát được. Làm hậu môn nhân tạo được chỉ định khi:

• Ruột già bị tổn thương, tắc nghẽn.
• Bệnh nhân bị ung thư phần thấp trực tràng
• Viêm loét trực tràng, chảy nhiều máu
• Bệnh Túi thừa đại tràng
• Rò trực tràng-âm đạo hoặc rò trực tràng bàng quang
• Vỡ trực tràng gây nhiễm trùng ổ bụng
• Chấn thương, rò hậu môn phức tạp xuyên cơ thắt hoặc các rối loạn chức năng khác

Hậu môn nhân tạo gồm hai loại là hậu môn nhân tạo tạm thời và hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Hậu môn nhân tạo tạm thời được sử dụng để thoát phân ra ngoài trong một thời gian ngắn, khoảng 3-6 tháng, giúp đoạn ruột già phía dưới được nghỉ ngơi, lành chỗ khâu nối ruột. Khi Chấn thương hoặc bệnh hồi phục, hậu môn nhân tạo sẽ được đóng lại, sự lưu thông phân bình thường qua hậu môn thật sẽ được tái lập.

Hậu môn nhân tạo vĩnh viễn thường được sử dụng trong bệnh lý ung thư đại- trực tràng, bệnh nhân phải sử dụng hậu môn nhân tạo trong suốt quãng đời còn lại.

Vị trí đặt hậu môn nhân tạo được xác định trước khi phẫu thuật cho các tư thể cả đứng và ngồi. Tùy theo tình trạng bệnh lý mà bác sĩ sẽ chỉ định vị trí đặt hậu môn nhân tạo cho bệnh nhân. Vị trí đặt phải nằm trên thành bụng thẳng để dễ dán túi và dễ quan sát, không nằm ngay vị trí thắt lưng quần, không gần Sẹo cũ, chỗ gồ xương.

Có nhiều cách làm hậu môn nhân tạo, mỗi loại hậu môn nhân tạo được đặt tên theo đoạn đại tràng nó mở ra:

• Hậu môn nhân tạo đại tràng sigma: đại tràng sigma là đoạn nằm gần nhất với đại tràng và hậu môn, có chức năng lưu trữ chất thải trong phân trước khi được đẩy ra ngoài. Hậu môn nhân tạo đại tràng sigma cho phân cứng và phù hợp sinh lý hơn các hậu môn nhân tạo khác. Đây là loại hậu môn nhân tạo được thực hiện nhiều nhất.
• Hậu môn nhân tạo đại tràng ngang: phân của hậu môn nhân tạo đại tràng ngang thường mềm do chỉ có một phần nhỏ đại tràng tham gia hấp thu nước. Ở đại tràng ngang, có thể thực hiện 3 kiểu hậu môn nhân tạo là:
• Hậu môn nhân tạo kiểu quai: một lỗ được tạo ra để phân thoát ra ngoài, trong khi đại tràng vẫn nối với trực tràng, nên đôi khi sẽ có phân và khí qua trực tràng.
• Hậu môn nhân tạo kiểu nòng súng: chia đại tràng thành 2 phần, tạo thành 2 lỗ mở, phân sẽ thoát ra ngoài qua lỗ phía trên, dịch nhầy niêm mạc đại tràng thoát ra lỗ còn lại.
• Hậu môn nhân tạo kiểu đầu tận: đây là kiểu hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ đoạn ruột già bao gồm cả trực tràng và đoạn đại tràng dưới chỗ mở hậu môn.

• Hậu môn nhân tạo đại tràng xuống: phân của kiểu hậu môn này thường ở dạng rắn vì phân đã đi qua hầu hết của đoạn chức năng của đại tràng.
• Hậu môn nhân tạo đại tràng lên: đại tràng lên có vị trí từ nơi bắt đầu của đại tràng đến bên phải ổ bụng, chỉ có một phần đại tràng thực hiện chức năng nên phân của kiểu hậu môn này thường có dạng lỏng. Đây là loại hậu môn nhân tạo rất ít khi được thực hiện.

Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo có hai phương pháp là mổ hở và mổ nội soi. Mổ Nội soi có nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, bệnh nhân ít đau hơn, thời gian phục hồi nhanh hơn. Tuy không phải là một kỹ thuật khó, nhưng phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo thường được thực hiện trên những người bệnh ung thư giai đoạn cuối, suy kiệt, thể trạng kém nên quá trình thực hiện phải hết sức cẩn trọng.

Trước khi phẫu thuật, người bệnh sẽ được thăm khám và thực hiện các Xét nghiệm để đánh giá tình trạng tim mạch, Hô hấp cũng như chức năng ống tiêu hóa. Người bệnh nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước phẫu thuật.

Quy trình phẫu thuật nội soi hậu môn nhân tạo diễn ra như sau:

• Bệnh nhân nằm trên bàn mổ, tư thế ngửa, hai tay khép, được gây mê nội khí quản. Nếu làm hậu môn nhân tạo đại tràng xuống thì dàn nội soi đặt bên trái, bác sĩ phẫu thuật đến bên phải. Nếu làm hậu môn nhân tạo đại tràng lên hoặc hồi tràng thì đặt dàn nội soi bên phải, bác sĩ phẫu thuật đứng bên trái.
• Tiến hành đặt trocar 10mm dưới tốn, bơm hơi vào ổ bụng, bác sĩ quan sát toàn bộ ổ bụng, xác định đoạn ruột cần đưa ra để làm hậu môn nhân tạo, sau đó dùng panh kẹp vào đoạn ruột để cố định.
• Bác sĩ cắt một phần da hình tròn, đường kính 2.5cm, rạch dọc đến lớp cân, không cắt bỏ mô mỡ (vì đây sẽ là mô đệm cho hậu môn nhân tạo). Sau khi tách các sợi cơ sang hai bên, tiến hành rạch lớp cân chéo ngoài, rạch tiếp lá cần sau. Khi đến phúc mạc thành, cẩn thận nông thành bụng bằng các ngón tay để tạo đường hàm.
• Dùng Bancock để đưa đoạn đại tràng ra khỏi thành bụng. Đầu tận đại tràng được đưa ra khỏi thành bụng 2cm. Tiến hành khâu cố định đại tràng vào cân thành bụng. Tiếp tục khâu cố định đại tràng vào thành phục sao cho phần đại tràng nhô lên khỏi thành bụng 0.5-1cm.

Trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, cần theo dõi tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp, nhịp thở bệnh nhân. Truyền dịch, sử dụng thuốc giảm đau, dùng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn,...

Những ngày sau, tiếp tục cho bệnh nhân sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ. Khi bệnh nhân có trung tiện, cho bệnh nhân ăn nhẹ như cháo, sữa. Nếu tình trạng vết mổ, toàn thân ổn định, bệnh nhân nên vận động sớm.

Hầu hết các trường hợp sau mổ diễn biến thuận lợi, lưu thông ruột tốt, ăn uống thuận lợi,... Cần tiếp tục theo dõi để phát hiện và xử lý sớm các tai biến có thể xảy ra sau phẫu thuật như:

• Tắc ruột: xảy ra khi đường hầm trên thành bụng quá hẹp, còn tổn thương ở đoạn đại tràng phía trên hậu môn nhân tạo, hậu môn nhân tạo bị xoắn, bị đưa lộn đầu hoặc do thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo. Các trường hợp này cần mổ lại, xử lý nguyên nhân.
• Viêm tấy da quanh hậu môn nhân tạo: xử trí bằng cách dán túi dán để hạn chế dịch chảy ra ngoài, chăm sóc da bằng xà phòng trung tính, thoa thuốc mỡ, dùng kháng sinh nếu cần thiết.
• Áp xe quanh hậu môn nhân tạo: xử lý bằng cách cắt chỉ, tách một phần miệng hậu môn nhân tạo ra khỏi mép da để thoát mủ, thay băng vết thương hàng ngày.
• Hoại tử hậu môn nhân tạo: nếu phần Hoại tử lan sâu quá lớp cân thành bụng hoặc nghi ngờ xoắn hậu môn, cần mổ lại.
• Hậu môn nhân tạo bị tụt vào trong ổ phúc mạc: mổ và làm lại hậu môn nhân tạo. Nếu là hậu môn nhân tạo tạm thời, đến thời điểm đóng hậu môn thì thực hiện phẫu thuật đóng hậu môn.
• Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo: xử lý bằng cách khâu hẹp lại lỗ mở thành bụng hoặc khâu đính thành đại tràng vào thành bụng.
• Sa hậu môn nhân tạo: tiến hành làm lại hậu môn nhân tạo.

Bệnh nhân cần làm sạch hậu môn nhân tạo vài lần mỗi ngày, giữ túi hậu môn luôn không đầy quá một nửa. Nên lựa chọn loại túi có bộ lọc khử mùi và lỗ thông khí, loại túi này hạn chế khả năng túi trở nên quá căng và bung ra khỏi bụng. Vệ sinh da quanh hậu môn sạch sẽ để tránh nhiễm trùng.

Hầu hết bệnh nhân sau khi phẫu thuật nhân tạo đều rất lo lắng về khả năng tiếp tục công việc, sinh hoạt cũng như lo sợ bị xa lánh vì mùi hôi từ hậu môn nhân tạo. Do đó ngoài chăm sóc về thể chất, bệnh nhân sau phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo cần gia đình, người thân quan tâm, giúp đỡ về mặt tinh thần. Khuyến khích bệnh nhân tham gia các hoạt động ngoài trời để cải thiện sức khỏe và giúp tinh thần thoải mái, vận động hợp lý sẽ không làm ảnh hưởng đến hậu môn nhân tạo. Khuyến khích người bệnh tham gia vào các nhóm những người có hậu môn nhân tạo để chia sẻ các vấn đề khó khăn khi sống chung với hậu môn nhân tạo, điều này sẽ giúp hỗ trợ về mặt Tâm lý cho người bệnh.