Điều trị sa trực tràng bằng mổ nội soi

1. Tìm hiểu bệnh sa trực tràng

Sa trực tràng là tình trạng trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra nằm ở ngoài hậu môn. Sa trực tràng là bệnh ít gặp, không gây biến chứng nặng hay diễn biến phức tạp nhưng lại gây nhiều phiền hà cho bệnh nhân như tiết dịch vùng hậu môn, són phân, đi cầu khó.

Sa trực tràng được chia làm 3 loại bao gồm:

• Sa niêm mạc hậu môn: chỉ niêm mạc hậu môn sa ra ngoài, trực tràng tuy bị hậu môn kéo xuống nhưng vẫn nằm ở trong.
• Sa trực tràng: chỉ có trực tràng sa ra ngoài, hậu môn vẫn ở vị trí cũ, tạo nên một rãnh vòng tròn sâu ở giữa hậu môn và trực tràng.
• Sa hậu môn trực tràng: trực tràng sa ra ngoài kéo theo cả hậu môn, giữa hậu môn và trực tràng không có rãnh vòng tròn.

Nguyên nhân sa trực tràng có thể bao gồm:

Do bất thường về giải phẫu: Không đầy đủ phương tiện cố định nhất là ở phía sau trực tràng, trực tràng không dính vào thành bụng sau; Mất độ cong sinh lý của trực tràng, mất góc hậu môn - trực tràng; Đại tràng sigma dài quá mức; Túi cùng Douglas thấp, quá sâu và rộng; Đáy chậu khiếm khuyết; Trùng nhão cơ nâng và hệ thống cơ thắt...

Suy yếu cơ giữa hậu môn - trực tràng: Suy yếu cơ thắt, cơ nâng hậu môn; Suy yếu các cân cơ đáy chậu tự nhiên...

Tăng áp lực ổ bụng đột ngột và kéo dài: Ở trẻ em: ỉa chảy, Ho gà, hẹp bao quy đầu; Ở người lớn: táo bón, bệnh lỵ, viêm đại tràng mãn tính, bí đái, u tuyến tiền liệt, sỏi bàng quang; Người thường xuyên làm nghề khuân vác nặng...

Do Chấn thương như: Sau các phẫu thuật phụ khoa; Tiền sử sang chấn vùng đáy chậu...

Sa trực tràng gặp ở cả nam và nữ, nhưng ở nữ cao hơn nam, điều này được lý giải do ở những bệnh nhân nữ lớn tuổi, có sinh đẻ làm sàn chậu yếu dần. Táo bón là triệu chứng thường gặp trong sa trực tràng, có thể từ 30% - 70%, và là một trong những yếu tố bệnh sinh trong sa trực tràng.

Bệnh nhân có tiền sử sa trực tràng, đi tiểu không thể kiểm soát nhiều mức độ có thể chỉ tiết dịch nhày, tiêu chảy và thói quen tiểu thất thường.

Ban đầu khối sa có thể nhỏ và tự tụt lên sau đại tiện, nhưng sau đó sa nhiều hơn, ngay cả khi ngồi xổm hoặc đi lại, có thể có chảy máu hoặc không. Những lần tiếp theo, người bệnh cần phải đẩy khối sa lên về vị trí cũ, điều này có thể tiến triển thành sa mạn tính. Sa mạn tính khiến cho việc đi bộ, đứng lại, Ho và hắt hơi trở nên khó khăn. Nhìn thấy khối sa to hình chóp ngược với những nếp niêm mạc vòng tròn đồng tâm.

Chẩn đoán phân biệt:

• Lồng ruột: có thể khối lồng chui ra ngoài hậu môn, chung quanh khối sa có một rãnh rất sâu khó xác định được đáy.
• Sa trĩ : khối sa của trĩ chỗ to nhỏ không đều, tạo thành búi và giữa các búi là các ngấn niêm mạc màu tím đỏ

Phương pháp điều trị sa trực tràng là cần phẫu thuật. Có rất nhiều loại phẫu thuật khác nhau đã được sử dụng, nhưng chưa có phẫu thuật nào có ưu điểm hơn hẳn về phục hồi cấu trúc giải phẫu và phục hồi chức năng. Có 2 cách mổ chính là qua đường bụng và đường tầng sinh môn, mổ qua đường bụng có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhưng phẫu thuật nặng nề hơn.

Hiện nay, với ưu điểm của phẫu thuật Nội soi như ít đau, ít nhiễm trùng, thời gian hồi phục nhanh, xuất viện sớm, giúp phẫu thuật đường bụng được áp dụng an toàn hơn. Qua đường bụng, trực tràng được di động đến cơ nâng hậu môn rồi treo vào xương cùng, có thể khâu trực tiếp hay dùng mảnh ghép.

Điều dưỡng, bác sỹ điều trị cần thực hiện:

• Đánh giá tình trạng người bệnh trước mổ: tình trạng Dinh dưỡng toàn thân, dấu hiệu mất nước, điện giải, trình trạng nhiễm trùng...
• Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm, phát hiện và điều trị hạ đường huyết.
• Giải thích tình trạng bệnh, cách thức phẫu thuật, tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ
• Kháng sinh dự phòng, an thần...

Người bệnh

• Vệ sinh thân thể, làm sạch đường tiêu hóa: rửa dạ dày, thụt tháo...
• Nhịn ăn hoàn toàn trước mổ 12h.

Bệnh nhân sẽ được nằm ở tư thế nằm ngửa, đùi hơi thấp, dạng để có thể kiểm tra ruột sa trong khi phẫu thuật. Sau đó bác sĩ gây mê nội khí quản.

Đặt trocar: Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau:

• Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1)
• Hố chậu phải: ngang gai chậu trước trên phải, vào trong 2 khoát ngón tay (trocar 12mm - số 2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắt nối trực tràng.
• Mạng sườn phải: bờ ngoài cơ thẳng to phải, cách trocar số 2 khoảng 10cm (trocar 5mm hoặc 10mm - số 3), sử dụng panh thông thường hoặc panh Babcock (số 5mm hoặc 10mm).
• Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4).

Thăm dò:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Giải phóng trực tràng:

• Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng ngay trên ụ nhô. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Chú ý niệu quản, mạch chậu trái. Phẫu tích mạc treo trực tràng phía sau đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Phẫu tích đến mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.
• Phẫu tích bờ trái trực tràng: từ hố chậu trái đi xuống, mở lá phúc mạc bên trái để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.
• Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ dưới nếp phúc mạc tiểu khung khoảng 4cm. Kết thúc thì mổ này, trực tràng đã hoàn toàn tự do khỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ở tiểu khung.

Cố định trực tràng:

Cố định trực tràng bằng cách khâu lớp thanh cơ trực tràng với ụ nhô, cân trước xương cùng 4 mũi chỉ prolene, tránh khâu vào tĩnh mạch chậu. Sau khi cố định cần kiểm tra lại từ phía hậu môn, kéo trực tràng lên đủ cao.

Có thể cố định trực tràng với ụ nhụ gián tiếp bằng miếng Ivalon, Teflon. Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi nếu cần thiết, rút và đóng các lỗ trocar.

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung. Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Cho ăn khi có lưu thông ruột. Tập luyện cơ tròn sau phẫu thuật.

Những biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật:

• Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
• Tổn thương các tạng lân cận: có thể phải chuyển mổ mở kiểm tra và xử trí theo tình huống cụ thể.

Sau phẫu thuật:

• Táo bón: do khâu gây gập góc, hoặc làm hẹp lòng trực tràng: trong trường hợp nặng phải mổ lại.
• Tái phát: do phẫu thuật tích không đủ kéo trực tràng lên cao, phải mổ lại.