Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng xích ma điều trị sa trực tràng

1. Tìm hiểu về đại tràng xích ma, sa trực tràng

1.1 Đại tràng xích ma là gì?

Về mặt giải phẫu, đại tràng được chia thành 4 đoạn gồm: Đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng xích ma. Đại tràng xích ma là một đoạn ngắn, nằm ở cuối đại tràng nối với trực tràng, có hình dáng giống với chữ sigma (ς) trong ngôn ngữ Hy Lạp. Đại tràng xích ma nằm gần nhất với trực tràng và hậu môn, hình vòng có độ dài khoảng 35 - 40cm và khi co lại có đường kính khoảng 2,5cm. Kích thước của bộ phận này có thể bị thay đổi tùy mỗi người. Bộ phận này thường nằm trong khung xương chậu nhưng do có thể di động nên đại tràng xích ma có thể nằm lạc chỗ trong ổ bụng.

Bề mặt bên trong của đại tràng xích ma tương tự các phần còn lại của đại tràng. Bộ phận này có chức năng lưu trữ chất thải trong phân cho tới khi được thải ra ngoài.

Sa trực tràng là hiện tượng một phần hoặc toàn bộ thành trực tràng bị lộn lại, chui ra ngoài qua lỗ hậu môn. Bệnh sa trực tràng thường gặp ở trẻ 1 - 3 tuổi (sa niêm mạc) và người trên 50 tuổi (sa niêm mạc và sa toàn bộ). Tuy không có biến chứng nguy hiểm nhưng sa trực tràng gây nhiều ảnh hưởng tới sinh hoạt và lao động của người bệnh.

Những nguyên nhân thường gặp gây sa trực tràng gồm:

• Nguyên nhân bẩm sinh: Trực tràng không dính vào thành bụng sau, thiếu độ cong xương cùng, túi cùng Douglas thấp, đáy chậu khiếm khuyết, độ gấp góc bóng trực tràng - ống hậu môn không đủ, van trực tràng kém phát triển;
• Nguyên nhân sinh hoạt: Suy dinh dưỡng và thiếu vitamin B, thiếu cân do ăn uống không đầy đủ, đợt tiêu chảy, Táo bón kinh niên, ngồi bô đi đại tiện không đúng lúc có nhu cầu;
• Nguyên nhân chấn thương: Sau các phẫu thuật sản phụ khoa, tiền sử Chấn thương vùng đáy chậu.

Triệu chứng bệnh sa trực tràng gồm:

• Cảm giác vùng hậu môn bị sa xuống;
• Có khối sa ở hậu môn: Dài và tròn, ban đầu xuất hiện khi đi ngoài, về sau xuất hiện khi ngồi xổm;
• Đi ngoài ra máu: Có máu tươi bám lên phân hoặc giấy vệ sinh;
• Đi ngoài không kiểm soát, có thể có tiết dịch nhầy.

Sa trực tràng có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như: Chảy máu do loét niêm mạc, gây viêm loét trực tràng, tắc ruột, vỡ trực tràng, sa sinh dục nữ và thoát vị đáy chậu. Vì vậy, cần phòng ngừa bệnh bằng cách hạn chế các nguy cơ gây bệnh như: Tránh Táo bón và tiêu chảy trong thời gian dài, bổ sung chất xơ vào chế độ ăn, hạn chế ăn thức ăn cay nóng nhiều dầu mỡ, uống 2 - 3 lít nước mỗi ngày và ngồi đúng tư thế khi đi vệ sinh, không nên rặn quá lâu hoặc quá nhiều.

Về phương pháp điều trị, trong giai đoạn đầu, sa trực tràng có thể điều trị bằng cách sử dụng thuốc làm mềm phân, thuốc đạn hay các thuốc khác. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cần được phẫu thuật để điều trị sa trực tràng triệt để. Loại phẫu thuật được lựa chọn sẽ tùy thuộc vào mức độ sa trực tràng và các vấn đề sức khỏe khác. Có 2 phương pháp phẫu thuật thường được sử dụng gồm:

• Phẫu thuật cắt bỏ hậu môn đáy chậu: Cắt bỏ đoạn trực tràng bị sa ra ngoài. Phương pháp này có thể được thực hiện kèm Gây tê tủy sống để làm giảm nguy cơ biến chứng, giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh hơn;
• Cắt đại tràng xích ma và cố định trực tràng: Cắt bỏ đại tràng xích ma, sau đó cố định trực tràng vào cấu trúc xương ở phần dưới tủy sống và khung chậu. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân được chỉ định mổ Nội soi với ưu điểm là đường mổ nhỏ hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở truyền thống.

Cắt đoạn đại tràng xích ma là phương pháp phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng xích ma và một phần trực tràng cao, mạc treo tương ứng, giúp lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng cách nối đại tràng xuống trực tràng bằng dụng cụ khâu nối máy.

• Chỉ định: Các trường hợp sa trực tràng với đại tràng xích ma dài bất thường;
• Chống chỉ định: Bệnh nhân già yếu, có các bệnh nặng phối hợp như suy tim, suy hô hấp,... không thể thực hiện được phương pháp phẫu thuật nội soi.

• Nhân sự thực hiện: Bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức;
• Phương tiện kỹ thuật: Dàn máy phẫu thuật nội soi với các phương tiện chuyên dụng, bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu, dụng cụ khâu nối máy,...;
• Bệnh nhân: Được thực hiện các Xét nghiệm cơ bản chẩn đoán, soi đại trực tràng, làm sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ ổ bụng và tiểu khung, nội soi dạ dày - tá tràng nếu có polyp lan tỏa ở đại tràng, xác minh rõ nếu có nghi ngờ thâm nhiễm hoặc rò vào các cơ quan khác, chuẩn bị đại tràng theo quy định và nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng cách nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch;
• Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành đầy đủ thủ tục theo quy định như bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật của người bệnh hoặc thân nhân.

• Kiểm tra hồ sơ đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế;
• Kiểm tra người bệnh đúng người và đúng bệnh;
• Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang, nhân sự phẫu thuật đứng ở vị trí phù hợp;
• Vô cảm: Gây mê nội khí quản;
• Đặt trocar: Thường đặt 5 trocar ở các vị trí: Dưới rốn, hố chậu phải, mạn sườn phải, hố chậu trái và mạn sườn trái;
• Thăm dò, đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng, đưa bệnh nhân về tư thế nằm đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Sau đó gạt đại tràng lên cao và sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái;
• Giải phóng đại - trực tràng đồng thời cắt đoạn trực tràng:Mở bụng cắt đoạn trực tràng: Mở nhỏ ổ bụng ở hố chậu trái, rạch da cắt đoạn đại tràng xích ma, đóng thành bụng;
  • Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới, giải phóng bờ phải đại tràng xích ma - trực tràng;
  • Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau. Chú ý nên thực hiện thao tác nhẹ nhàng để tránh làm rách tĩnh mạch trước xương cùng vì rất khó cầm máu;
  • Phẫu tích giải phóng đại tràng bên trái;
  • Phẫu tích bờ trái đại tràng sigma - trực tràng;
  • Phẫu tích 2 cánh bên trực tràng.
  • Cắt đoạn trực tràng, kết thúc phần phẫu tích bằng nội soi;
• Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:
  • Đưa máy nối qua hậu môn tới mỏm trực tràng, mở máy đẩy đinh nhọn qua thành trực tràng. Khớp nối nằm giữa đại tràng xích ma với trực tràng, kiểm tra đảm bảo đại tràng nằm đúng chiều, không căng và mạc treo không xoắn. Sau đó thực hiện bấm máy, tháo máy theo yêu cầu kỹ thuật, kiểm tra 2 đầu cắt trên máy;
  • Kiểm tra miệng nối và thực hiện khâu lại mạc treo - phúc mạc tiểu khung;
  • Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, thực hiện rút, đóng các lỗ trocar.

Lưu ý: Trong quá trình thực hiện phẫu thuật cần đẩy toàn bộ phần trực tràng bị sa ra ngoài và đưa ống hậu môn vào trong. Nên thực hiện cắt nối đại - trực tràng vừa đủ, không quá căng vì sẽ nguy hiểm cho miệng nối và cũng không quá dài vì làm tăng nguy cơ sa trực tràng tái phát.

• Theo dõi toàn trạng của bệnh nhân gồm các chỉ số sinh tồn như mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ,...;
• Theo dõi tại vết mổ bao gồm các tình trạng như chảy máu, chảy dịch, đau;
• Sau phẫu thuật phối hợp sử dụng 2 loại kháng sinh từ 5 - 7 ngày, dùng thuốc giảm đau nếu cần, thực hiện bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hằng ngày, bù đủ albumin và protein máu;
• Cho bệnh nhân ăn nhẹ và tập vận động sớm;
• Chăm sóc vết mổ: Thực hiện thay băng hằng ngày, khi có hiện tượng bất thường như thấm dịch, chảy máu cần kiểm tra vết mổ.

Tai biến trong phẫu thuật:

• Chảy máu: Nếu không cầm máu được bằng nội soi thì thực hiện chuyển sang mổ mở;
• Miệng nối không kín: Nên chuyển mổ mở để kiểm tra, xử trí theo từng tình huống cụ thể.

Tai biến sau phẫu thuật:

• Chảy máu: Với trường hợp Chảy máu trong ổ bụng cần theo dõi sát, nếu cần thiết sẽ thực hiện phẫu thuật lại ngay bằng phương pháp mổ nội soi hoặc mổ mở. Với trường hợp chảy máu miệng nối thì cần soi thực tràng kiểm tra và thường chỉ cần đặt miếng gạc ép vào miệng nối sẽ cầm được máu. Trường hợp máu chảy thành tia cần can thiệp cầm máu;
• Tắc ruột sau phẫu thuật: Xử trí bằng cách kiểm tra nguyên nhân tắc ruột là do giãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu nguyên nhân tắc ruột cơ học cần mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.
• Bục miệng nối: Thực hiện phẫu thuật đóng lại đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài và có thể giữ nguyên miệng nối, làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên;
• Áp xe tồn dư trong ổ bụng: Trường hợp ổ áp xe khu trú thì thực hiện dẫn lưu dưới siêu âm. Trường hợp ổ áp xe nằm giữa các quai ruột thì cần phẫu thuật lại để làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.

Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng xích ma là phương pháp hữu hiệu điều trị sa trực tràng. Khi được chỉ định thực hiện phẫu thuật, bệnh nhân cần tuân thủ đúng hướng dẫn của bác sĩ nhằm cải thiện cơ hội điều trị thành công và giảm tới mức thấp nhất nguy cơ xảy ra tai biến.