Chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp

1. Viêm ruột thừa cấp là gì?

Ruột thừa là một đoạn ruột nhỏ, dạng túi, hẹp và dài vài centimet, dính vào manh tràng. Ruột thừa nằm ở phần bụng dưới bên phải - nơi nối tiếp giữa ruột non và ruột già. Chức năng của ruột thừa trong cơ thể hiện vẫn chưa được xác định.

Viêm ruột thừa cấp là Tình trạng viêm cấp tính ở ruột thừa. Sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa (sỏi phân, phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc, dị vật, khối u của ruột thừa hoặc manh tràng) có thể là nguyên nhân gây viêm. Lượng vi khuẩn nhân lên nhanh chóng do tắc nghẽn khiến ruột thừa bị viêm, sưng và hóa mủ. Nếu không được chữa trị kịp thời, ruột thừa có thể bị vỡ, làm mủ lan tràn vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc đe dọa tới tính mạng của bệnh nhân. Trường hợp khác, viêm ruột thừa có thể bị giới hạn lại bởi các cơ quan quanh đó và hình thành các ổ áp xe.

2.1 Khám lâm sàng

70% bệnh nhân mắc viêm ruột thừa cấp có triệu chứng lâm sàng điển hình. Vì vậy, chẩn đoán bệnh dựa trên các triệu chứng đặc trưng là một trong những phương pháp được áp dụng đầu tiên. Những dấu hiệu cảnh báo mắc viêm ruột thừa cấp là:

• Đau bụng vùng quanh rốn hoặc thượng vị trong giai đoạn đầu của bệnh. Về sau, người bệnh bị đau ở hố chậu phải.
• Đau tăng và liên tục trong vài giờ, đau hơn khi xoay người, thở mạnh, ho, hắt hơi, đi lại hoặc khi bị đụng vào.
• Táo bón, đôi khi bị tiêu chảy.
• Tim đập nhanh.
• Sốt cao kèm lạnh run có thể liên quan tới Tình trạng viêm ruột thừa có biến chứng.
• Bụng chướng (giai đoạn trễ).
• Chán ăn, lưỡi dơ, hơi thở có mùi hôi.
• Tiểu đau hoặc tiểu dắt.

Khi khám lâm sàng, bác sĩ có thể ấn nhẹ vào vùng bị đau. Nếu là đau ruột thừa, cơn đau sẽ nặng hơn khi bác sĩ bỏ tay ra (dấu hiệu vùng phúc mạc lân cận bị viêm). Bác sĩ có thể thấy tình trạng bệnh nhân gồng cứng bụng và khuynh hướng co cơ bụng để phản ứng lại áp lực lên vùng bụng có viêm nhiễm. Ngoài ra, bác sĩ có thể khám trực tràng của bệnh nhân khi cần thiết. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có thể được chỉ định thăm khám vùng tiểu khung để loại trừ nguyên nhân gây đau là các bệnh phụ khoa.

2.2 Thực hiện một số xét nghiệm

• Xét nghiệm máu: cho phép bác sĩ kiểm tra số lượng bạch cầu và CRP để tìm dấu hiệu nhiễm trùng trong cơ thể.
• Xét nghiệm nước tiểu để loại trừ nhiễm trùng đường tiểu hoặc Sỏi thận là nguyên nhân gây đau.
• Thử que để loại trừ thai ngoài tử cung là nguyên nhân gây các triệu chứng tương tự viêm ruột thừa cấp.

2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Với những trường hợp có triệu chứng viêm ruột thừa cấp không điển hình thì chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng. Một nghiên cứu gần đây cho thấy: nếu chỉ dựa vào lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán sai viêm ruột thừa cấp có thể lên tới 30%. Tuy nhiên, khi kết hợp với siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, tỷ lệ chẩn đoán sai giảm xuống còn 14% và nếu sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính, tỉ lệ sai sót chỉ còn 7%.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được áp dụng là:

• Siêu âm: bác sĩ sử dụng đầu dò tần số cao, đè ép đầu dò dần dần và nhẹ nhàng trên vùng nhạy cảm đau, nghi ngờ có viêm ruột thừa cấp để khảo sát, đánh giá tình trạng sưng tấy của ruột thừa bị viêm. Phương pháp này có giá trị vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể phát hiện ruột thừa viêm với tỷ lệ lên tới 98% và cũng có giá trị chẩn đoán các bệnh gây đau vùng hố chậu phải, tiêu biểu là bệnh phụ khoa và tiết niệu. Tuy nhiên, siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp cũng có thể gặp khó khăn nếu bệnh nhân béo phì, bụng chướng hơi, bàng quang quá căng, bệnh nhân đang Mang thai trên 6 tháng, phản ứng thành bụng hoặc vị trí ruột thừa bất thường.
• Chụp X-quang ổ bụng: có thể thấy sỏi phân ruột thừa. Tuy nhiên, phương pháp này có độ tin cậy thấp vì có nhiều bệnh lý cũng cho ra hình ảnh như viêm ruột thừa cấp. Thường dùng để phân biệt với với bệnh lý khác.
• Chụp Barit bằng thụt: bình thường, ruột thừa có thể chứa đầy Barit khi thụt. Nếu ruột thừa bị viêm hoặc tắc, Barit sẽ không đi qua được và đó là dấu hiệu để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Ngoài ra, phương pháp này cũng có thể giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có thể nhầm với viêm ruột thừa cấp như ung thư đại tràng, viêm đại tràng co thắt, viêm hồi manh tràng,...
• Chụp cắt lớp vi tính vùng bụng: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó, không điển hình. Nó cũng giúp ích cho việc chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp không rõ ràng.

Viêm ruột thừa cấp có phải mổ không? Điều trị tiêu chuẩn vàng cho viêm ruột thừa là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa bị viêm. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân có thể được điều trị bằng kháng sinh để ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng.

3.1 Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa

Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa có thể là phẫu thuật hở thực hiện bằng cách rạch da vùng bụng 5 - 10 centimet (phẫu thuật mở) hoặc phẫu thuật thông qua một vài lỗ nhỏ ở bụng (phẫu thuật nội soi). Trong quá trình phẫu thuật nội soi, bác sĩ sẽ đưa vào ổ bụng bệnh nhân một camera video hình ảnh và những thiết bị chuyên dùng cho việc cắt ruột thừa.

Thông thường, phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, vết thương ít đau và ít để lại sẹo. Phương pháp này là lựa chọn tốt cho hầu hết bệnh nhân nếu không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: bệnh lý tim mạch và bệnh lý hô hấp nặng, đã phẫu thuật ổ bụng trước đó (chống chỉ định tương đối)...Trong những trường hợp ruột thừa nằm ở vị trí bất thường, hoặc viêm ruột thừa có biến chứng mà việc tiếp tục phẫu thuật nội soi không thể thực hiện được hoặc không an toàn, hoặc trong những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa mà ruột quá chướng hơi, hoặc ổ bụng quá bẩn không thể làm sạch bằng phẫu thuật nội soi thì lựa chọn tốt hơn là nên chuyển mổ mở. Việc chuyển phương pháp từ mổ nội soi sang mổ hở không phải là sự thất bại của mổ nội soi mà đó là một phán quyết dựa trên sự an toàn cho bệnh nhân và hiệu quả điều trị. Thông thường với các trường hợp ruột thừa viêm không biến chứng được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa bệnh nhân thường chỉ nằm viện 1-2 ngày tùy vào sự hồi phục của bệnh nhân. Các trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng vỡ gây viêm phúc mạc bệnh nhân thường nằm viện lâu hơn khoảng 5 ngày.

3.2 Điều trị không phẫu thuật

Theo một số nghiên cứu, những trường hợp viêm ruột thừa cấp không biến chứng có thể điều trị với kháng sinh tỷ lệ thành công hơn 90%. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau điều trị bảo tồn không mổ sau 1 năm là khá cao hơn 30%. Do đó cho đến nay phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm vẫn là tiêu chuẩn vàng cho điều trị viêm ruột thừa cấp.

Với những trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng vỡ gây áp xe ruột thừa. Bệnh nhân sẽ được điều trị với chọc dẫn lưu áp xe dưới siêu âm và phối hợp với kháng sinh điều trị. Sau đó sẽ xét cắt ruột thừa sau 6 tháng khi bệnh nhân ổn định.

Với những trường hợp viêm ruột thừa không có biến chứng trong những trường hợp tình trạng bệnh nhân không đảm bảo cho phẫu thuật như: bệnh nhân rối loạn đông máu nặng, bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm rất nặng không thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật có thể cân nhắc áp dụng điều trị bảo tồn với kháng sinh.

3.3 Biến chứng sau phẫu thuật cắt ruột thừa

Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt ruột từ nói chung là từ 4-15%. Những biến chứng có thể gặp đó là: chảy máu vết mổ hoặc ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ hoặc ổ bụng, dịch áp xe tồn lưu, tổn thương tạng rỗng, dính ruột sau mổ, các biến chứng liên quan đến gây mê hồi sức như thuyên tắc mạch, thuyên tắc phổi, ...Tỷ lệ biến chứng còn tùy thuộc vào ruột thừa viêm có biến chứng hay chưa, phương pháp phẫu thuật, các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân. Ví dụ: mổ nội soi tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn mổ mở, tỷ lệ dịch áp xe tồn lưu, dính ruột sau mổ ở bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng sẽ cao hơn viêm ruột thừa đến sớm không biến chứng.

• 2 - 4% các trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa có nhiễm trùng: có thể là nhiễm trùng vết mổ hoặc hình thành áp xe trong ổ bụng (có mủ tích tụ tại ruột thừa).
• Thuyên tắc tĩnh mạch, thuyên tắc phổi, vấn đề tim mạch, khó thở, vết thương hồi phục kém,... thường gặp ở người hút thuốc, béo phì, mắc bệnh tiểu đường, suy tim, suy thận, bệnh phổi,...

4.1 Chú ý trong sinh hoạt và sử dụng thuốc

• Có thể sử dụng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ. Bệnh nhân có thể sử dụng miếng đệm sưởi ấm hoặc túi nước đá chườm trên vết mổ để giảm đau.
• Trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật, bệnh nhân nên vận động nhẹ nhàng, không bưng bê vật nặng hoặc tham gia các hoạt động gắng sức.
• Trong trường hợp ruột thừa chưa bị vỡ, trẻ có thể đi học lại sau phẫu thuật 2-3 ngày. Nếu ruột thừa đã bị vỡ, trẻ có thể đi học lại sau phẫu thuật 2 tuần. Hầu hết trẻ em có thể tiếp tục tham gia hoạt động thể thao sau 1 tuần phẫu thuật.
• Rửa vết mổ tại nhà nhẹ nhàng, có thể để vết mổ tiếp xúc với không khí cho mau se bề mặt, tránh dùng bột hoặc kem thoa lên vết mổ.
• Không tắm bồn, không tham gia các hoạt động dưới nước trong 1 tháng cho tới khi vết mổ lành hẳn.
• Mặc quần áo thoải mái, tránh đồ bó sát vì có thể gây kích ứng da quanh vị trí vết mổ.
• Bảo vệ bụng khi Ho bằng cách đặt một cái gối trước bụng, đè vào khi ho, cười hoặc xoay người để giảm đau.
• Không lái xe cho tới lần tái khám đầu tiên sau mổ.
• Có thể leo cầu thang, đi bộ,... để tập luyện sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp.
• Tham khảo ý kiến bác sĩ về thời điểm quan hệ Tình dục sau phẫu thuật.
• Vết Sẹo liền lại sau 4 - 6 tuần và sẽ mềm, nhạt dần theo thời gian.

4.2 Chú ý trong chế độ ăn uống

• Sau khi mổ cần chia bữa ăn thành nhiều phần nhỏ trong ngày: 6 - 8 bữa/ngày.
• Quay về chế độ ăn như cũ theo tư vấn của bác sĩ ở thời điểm phù hợp.
• Uống nhiều nước và thức uống không chứa caffeine, tránh thức ăn nhiều chất béo, dầu mỡ,... để tránh Táo bón sau phẫu thuật.

4.3 Khi nào nên liên lạc với bác sĩ?

Bệnh nhân nên tham khảo ý kiến bác sĩ khi có các triệu chứng sau mổ dưới đây:

• Sốt cao trên 38 độ C, có thể Ho hoặc không. Đây là dấu hiệu cảnh báo nhiễm trùng phổi hoặc tình trạng nhiễm trùng ổ bụng.
• Nhịp tim tăng cao trên 100 nhịp/phút.
• Đau ngực, khó thở đột ngột.
• Đau bụng nhiều hơn hoặc cảm thấy khó chịu.
• Vết mổ sưng đỏ quá mức hoặc chảy dịch.
• Vết mổ bị hở miệng.
• Sưng chân và đau bắp chân do hình thành cục máu đông ở chân.
• Buồn nôn, nôn, ớn lạnh, đổ mồ hôi nhiều.
• Tiêu chảy liên tục kèm theo Sốt (dấu hiệu nhiễm trùng đường ruột).
• Táo bón.
• Không có khả năng đi vệ sinh hoặc bàng quang trống.

Sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân cần tái khám sau khoảng 2 tuần kể từ khi xuất viện. Người bệnh nên sắp xếp tái khám đúng thời điểm để được thăm khám và hỗ trợ tốt nhất.