Phẫu thuật HELLER cắt mở lớp cơ tâm vị - thực quản

1. Co thắt tâm vị là gì?

Co thắt tâm vị là bệnh lý xảy ra khi cơ thắt dưới của thực quản không có khả năng tự mở ra khi có phản xạ nuốt. Vì vậy, thức ăn và nước bọt được bài tiết trong khi ăn sẽ khó xuống hoặc không thể xuống dạ dày.

Những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân Co thắt tâm vị gồm:

• Nuốt khó: Ban đầu nuốt khó với thức ăn đặc, sau đó bị nuốt khó cả với thức ăn lỏng, người bệnh có cảm giác thức ăn bị ứ hoặc dính lại vùng sau xương ức;
• Nôn ói: Xuất hiện ngay sau khi ăn. Với người bị co thắt tâm vị lâu năm, thực quản giãn nhiều thì triệu chứng nôn thường xuất hiện muộn sau ăn;
• Trào ngược: Có thể bị trào ngược dạ dày - thực quản ngay sau khi ăn hoặc nhiều giờ sau ăn. Trong trường hợp bệnh nặng, thực quản giãn nhiều, người bệnh có thể bị trào ngược thức ăn vào ban đêm, gây Ho và sặc;
• Đau ngực: Đau vùng sau xương ức và thường bị đau khi nuốt;
• Sụt cân: Do ăn uống kém.

Các lựa chọn điều trị co thắt tâm vị gồm:

• Dùng thuốc: Thường chỉ có tác dụng tạm thời ở giai đoạn đầu, về sau không có tác dụng;
• Nong bằng bóng hơi: Có thể nong từ 1 - 3 lần để đạt hiệu quả. Tuy nhiên, biện pháp này có thể gây biến chứng chảy máu hoặc thủng thực quản;
• Tiêm độc tố botulinum vào cơ thắt dưới thực quản: Có tác dụng tốt nhưng thường chỉ duy trì hiệu quả được khoảng 6 tháng;
• Phẫu thuật mở cơ thắt thực quản (phẫu thuật Heller): Chỉ định khi các phương pháp điều trị trên thất bại. Đây là phương pháp phẫu thuật mở cơ vòng dưới thực quản để giải phóng sự bế tắc trong lòng thực quản, giảm triệu chứng co thắt tâm vị.

Phẫu thuật Heller là phương pháp cắt mở lớp cơ tâm vị - thực quản, đồng thời chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc tâm vị - thực quản.

2.1 Chỉ định/chống chỉ định

Chỉ định

• Điều trị cho bệnh nhân co thắt tâm vị đã được xác định bằng xét nghiệm, chụp X-quang, soi thực quản - dạ dày - tá tràng;
• Chỉ định ít gặp: Ở người bị tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản.

Chống chỉ định

• Bệnh nhân có thể trạng quá yếu nên không thể chịu được phẫu thuật;
• Người cao tuổi, có nhiều bệnh phối hợp, sức khỏe yếu;
• Bệnh nhân ung thư thực quản;
• Chống chỉ định phẫu thuật nội soi: Cổ trướng khu trú hoặc tự do, tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột, thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, nhiễm khuẩn tại chỗ ở thành bụng, rối loạn đông máu;
• Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Mắc bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tâm phế mạn tính.

2.2 Chuẩn bị phẫu thuật

• Nhân sự thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa, bác sĩ gây mê, phụ tá;
• Phương tiện kỹ thuật: Bàn mổ có thể xoay các chiều; hệ thống thiết bị mổ nội soi; hệ thống máy đốt điện đơn cực và lưỡng cực; bộ dụng cụ phẫu thuật Nội soi ; penrose (ống cao su mềm); chỉ khâu; bộ dụng cụ mổ mở.
• Bệnh nhân: Được giải thích chi tiết về phẫu thuật; Xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng cơ bản trước mổ (nội soi, chụp X-quang, siêu âm ổ bụng); điều trị nâng cao thể trạng trước mổ; đặt thông để rửa và hút dịch ứ đọng ở thực quản (nếu cần), dùng kháng sinh dự phòng;
• Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đúng theo quy định.

2.3 Tiến hành phẫu thuật

• Kiểm tra hồ sơ bệnh án và người bệnh, đảm bảo đúng người, đúng bệnh;
• Vô cảm: Thực hiện gây mê nội khí quản;
• Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cao 15 - 30o, 2 chân dạng, 2 tay khép, đầu gối thẳng hoặc gập 20 - 30o;
• Ekip phẫu thuật đứng ở vị trí thuận tiện cho việc thao tác;
• Đặt trocar
• Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ rõ trụ phải cơ hoành và Thần kinh X nhánh sau;
• Mở phúc mạc và mô liên kết giữa cơ hoành với thực quản, bộc lộ rõ trụ trái cơ hoành;
• Dùng kẹp phẫu tích để phẫu tích tạo cửa sổ giữa phình vị, cơ hoành và 2 trụ cơ hoành, sau đó luồn Penrose qua phía sau thực quản, nâng thực quản ra trước rồi phẫu tích giải phóng thực quản lên phía trên trung thất;
• Cắt các nhánh mạch máu vị ngắn từ giữa thân vị lên tới bờ trái thực quản;
• Phẫu tích bộc lộ rõ vị trí nối thực quản - dạ dày, dùng cao cắt đốt siêu âm mở cơ thực quản đến lớp dưới niêm mạc tại vị trí 11 giờ của thực quản, cách phía trên điểm nối thực quản - dạ dày khoảng 2 - 3cm;
• Từ vị trí ban đầu, tách lớp cơ khỏi lớp dưới niêm bằng kẹp phẫu tích. Tiếp theo, dùng dao cắt siêu âm mở cơ thành thực quản lên trên cách điểm nối thực quản dạ dày 5 - 6cm và mở cơ thành dạ dày xuống dưới cách điểm nối thực quản dạ dày khoảng 1cm, cầm máu kỹ;
• Bơm hơi vào dạ dày để làm phồng lớp niêm mạc lên, kiểm tra xem có hiện tượng thủng niêm mạc thực quản - dạ dày không, nếu có thủng cần khâu lại lỗ thủng bằng chỉ khâu phù hợp;
• Rút penrose;
• Kiểm tra lại cầm máu kỹ và khâu các lỗ trocar, hoàn tất quy trình phẫu thuật.

2.4 Theo dõi sau phẫu thuật

• Chụp X-quang thực quản cản quang sau 24 giờ sau phẫu thuật;
• Sau mổ 24 giờ nên rút ống thông dạ dày;
• Sau rút thông dạ dày nên cho bệnh nhân ăn cháo. Nếu người bệnh không có biểu hiện đau bụng, nuốt nghẹn thì có thể được cho xuất viện.

2.5 Tai biến và cách xử trí

2.5.1 Thủng niêm mạc thực quản - dạ dày

Là tai biến thường gặp nhất, có thể xảy ra ở thời điểm phẫu tích tách lớp cơ dạ dày - thực quản khỏi lớp dưới niêm mạc. Khi có tai biến thủng niêm mạc thực quản - dạ dày, nên khâu niêm mạc bằng chỉ tan chậm và chú ý tránh làm hẹp thực quản;

2.5.2 Tràn khí màng phổi

Nguyên nhân gây biến chứng này là do màng phổi bị rách khi phẫu tích di động thực quản. Sau phẫu thuật Heller, nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, bác sĩ nên cho bệnh nhân chụp X-quang thẳng ngực để phát hiện. Đặc biệt, vì tràn khí màng phổi thường ít và tự hết nên ít khi phải dẫn lưu màng phổi;

2.5.3 Thủng niêm mạc thực quản gây viêm phúc mạc

Nên phẫu thuật lại để rửa bụng, dẫn lưu và khâu lỗ thủng. Đồng thời, nên mở thông dạ dày giảm áp và mở thông hỗng tràng để nuôi ăn.

Co thắt tâm vị cần được phát hiện và điều trị sớm để tránh những biến chứng không mong muốn. Vì vậy, khi có dấu hiệu cảnh báo bệnh, bệnh nhân nên sớm đi kiểm tra, chẩn đoán chính xác và có định hướng điều trị phù hợp như dùng thuốc, nong bóng hơi hay can thiệp phẫu thuật Heller.