Tiêu chảy cấp ở trẻ: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

1. Tiêu chảy cấp ở trẻ em là bệnh gì?

1.1. Hiểu về tiêu chảy cấp ở trẻ em

Tiêu chảy là tình trạng tăng lượng dịch đột ngột trong phân, biểu hiện bằng đi ngoài phân lỏng ≥ 3 lần trong 24 giờ.

Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày.

Tiêu chảy có thể là bệnh hoặc có thể là triệu chứng của rối loạn ở đường tiêu hoá hoặc ngoài đường tiêu hoá. Hai cơ chế gây tiêu chảy chính là thẩm thấu (thường do kém hấp thu) và xuất tiết (thường do độc tố).

Tiêu chảy cấp tính ở trẻ do một số loại virus gây ra hoặc nhiễm trùng tại ruột, Dị ứng thức ăn, tác dụng phụ của thuốc... Bệnh gây nguy hiểm cho trẻ nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời do cơ thể bị Mất nước nghiêm trọng.

1.2. Nguyên nhân

Ở trẻ nhỏ, tiêu chảy cấp hầu hết do virus (Rotavirus, Adenovirus, Norwalkvirus). Ngoài ra có thể do nhiễm trùng tại ruột (E.coli, lỵ trực khuẩn, thương hàn, Campylobacter Jejuni, Giardia..), nhiễm trùng ngoài ruột (đường hô hấp, tiết niệu, viêm tai giữa, viêm màng não..), Dị ứng thức ăn (protein sữa bò, lạc, trứng, tôm, cá biển) tác dụng phụ của thuốc (thuốc kháng sinh, thuốc kháng virus, thuốc nhuận tràng) và một số nguyên nhân khác (rối loạn hấp thu, hoá xạ trị, suy giảm miễn dịch, thiếu vitamin, viêm ruột thừa cấp).

1.3. Các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy

Trẻ < 2 tuổi, đặc biệt trẻ từ 6-18 tháng. Trẻ Suy giảm miễn dịch (suy dinh dưỡng, sau sởi, nhiễm HIV...). Tập quán nuôi dưỡng (không nuôi con bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu, cai sữa quá sớm, thức ăn, nước uống bị ô nhiễm). Thời tiết: mùa hè hay gặp tiêu chảy do nhiễm khuẩn, mùa đông tiêu chảy thường do Rotavirus.

2.1 Hỏi bệnh bà mẹ và người chăm sóc

• Trẻ bắt đầu đi ngoài phân lỏng từ khi nào, số lần đi trong ngày, số lượng nước, màu sắc, có nhầy máu trong phân không;
• Hỏi số lần nôn, chất nôn, nôn khi trẻ ăn hay khi thay đổi tư thế;
• Các triệu chứng khác: sốt, quấy khóc, khát nước, đau bụng, mệt, ho, phát ban, chảy mủ tai, sổ mũi. Quá trình phát triển và các bệnh đã mắc;
• Chế độ nuôi dưỡng trước và trong khi mắc bệnh, sữa, trái cây...cách chế biến;
• Các thuốc đã dùng, thuốc cầm tiêu chảy, nhuận tràng..;
• Dịch tễ: số người cùng bị tiêu chảy, cùng chế độ ăn. Hỏi các vắc-xin đã chủng.

2.2. Khám bệnh

Phát hiện dấu hiệu nguy kịch: bỏ bú, li bì, co giật, hôn mê, Sốt cao, nôn nhiều.

Kiểm tra các dấu hiệu mất nước:

• Toàn trạng: tỉnh táo, kích thích quấy khóc, bú kém, bỏ bú, li bì, hôn mê;
• Khát nước: Uống bình thường, uống háo hức, uống kém hoặc không uống được..;
• Mắt có trũng không? Hỏi xem mắt có khác khi bình thường không?
• Độ chun giãn của da: mất nhanh, mất chậm dưới 2 giây, mất rất chậm;
• Các dấu hiệu: mạch, nhịp tim, nhịp thở,lượng nước tiểu, thời gian lấp đầy mao mạch.

Các triệu chứng khác

• Chân tay: Da ở phần thấp của chân, tay bình thường ấm và khô, móng tay có màu hồng. Khi Mất nước nặng, có dấu hiệu sốc thì da lạnh và ẩm, nổi vân tím...;
• Mạch: Khi mất nước, mạch quay và đùi nhanh hơn, nếu nặng có thể nhỏ và yếu;
• Thở: Tần số tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hoá;
• Sụt cân:
• Giảm dưới 5%: Chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng.
• Mất 5 -10 %: Có biểu hiện mất nước vừa và nhẹ.
• Mất trên 10%: Có biểu hiện mất nước nặng.
• Thóp trước trũng hơn bình thường và rất trũng khi có mất nước nặng. Tiểu ít;
• Có tình trạng Suy dinh dưỡng không;
• Sốt và nhiễm khuẩn: tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm tai giữa, viêm phổi...);
• Co giật: tìm nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như Sốt cao, hạ đường huyết, tăng hoặc hạ natri máu...

Khám tiêu hóa: Tình trạng bụng, phân, chất nôn, gan, lách to, dịch ổ bụng.. Xuất hiện các dấu hiệu biến chứng như: suy thận cấp, rối loạn điện giải, chướng bụng do Hạ kali máu hoặc do các thuốc cầm tiêu chảy không phù hợp, rối loạn toan kiềm.

2.3 Xét nghiệm

Không cần chỉ định làm xét nghiệm thường quy

• Xét nghiệm điện giải đồ khi trẻ có mất nước, mất nước nặng hoặc diễn biến bệnh không tương xứng mức độ tiêu chảy;
• CTM, CRP khi trẻ sốt, nghi có nhiễm khuẩn kèm theo hoặc có mất nước;

• Soi, cấy phân khi nghi ngờ tiêu chảy nhiễm khuẩn (phân có máu, tiêu chảy nặng và kéo dài, tiêu chảy phân nước nặng nghi tả, tiêu chảy ở trẻ suy giảm miễn dịch;
• Soi tươi tìm ký sinh trùng khi lâm sàng nghi nhiễm ký sinh trùng;
• Tìm hạt mỡ, sợi cơ khi nghi bệnh kém hấp thu;
• Siêu âm bụng khi trẻ đau bụng, chướng bụng, phân có máu, nôn nhiều...;
• X-quang bụng khi có chướng bụng, X-quang phổi khi nghi có viêm phổi.

Nguyên tắc chung:

• Phân biệt tiêu chảy triệu chứng hay bệnh tiêu chảy;
• Đánh giá mức độ mất nước, thể mất nước theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới;
• Chẩn đoán biến chứng;
• Chẩn đoán nguyên nhân tiêu chảy.

3.1 Phân loại, xử trí mức độ mất nước

• Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương

Lượng muối và nước mất tương đương:

+ Nồng độ Na+: 130-150 mmol/L.

+ Nồng độ thẩm thấu huyết tương: 275-295 mOsmol/l. Mất nghiêm trọng nước ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn

• Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương

Mất muối nhiều hơn nước. Nồng độ Na+ < 130 mmol/l. Độ thẩm thấu huyết tương

• Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương

Mất nhiều nước hơn Na+ . Nồng độ Na+ > 150 mmol/l. Độ thẩm thấu huyết tương >295 mosmol/l. Bệnh nhân kích thích, rất khát nước, co giật. Xảy ra khi uống các dung dịch ưu trương.

3.2 Chẩn đoán biến chứng - Các rối loạn khác

• Kali máu: Hạ Kali: Kali < 3,5 mmol/l. Lâm sàng: cơ nhẽo, yếu cơ, bụng chướng, giảm phản xạ, rối loạn nhịp tim. Điện tâm đồ: ST xẹp, sóng T thấp, xuất hiện sóng U, nếu giảm quá nặng PR kéo dài, QT giãn rộng.
• Tăng Kali: Kali > 5,5 mmol/l. Lâm sàng: yếu cơ, loạn nhịp tim. Điện tâm đồ: T cao nhọn, QT ngắn, block A-V, rung thất ( Kali ≥ 9mmol/l)
• Toan chuyển hóa: pH < 7.2, HCO3ˉ < 15 mEq/l, thở nhanh, sâu, môi đỏ.
• Suy thận cấp: tiểu ít hoặc vô niệu, BUN, Creatinin máu tăng.

3.3 Chẩn đoán nguyên nhân tiêu chảy

Tiêu chảy do virus, vi trùng hoặc tác nhân khác

• Trẻ nhỏ < 2 tuổi: tiêu chảy cấp, phân nhiều nước, không có máu, nôn nhiều, mất nước nhiều do tổn thương tế bào hấp thu ở ruột non thường do Rotavirus gây tiêu chảy nặng, hoặc do độc tố kích thích gây tăng tiết dịch và điện giải (Tả, ETEC...).
• Tiêu chảy do vi khuẩn đường ruột: E.coli gồm các loại ETEC (E.coli sinh độc tố), EPEC (E.coli gây bệnh), EHEC (E.coli gây chảy máu), EIEC (E.coli xâm nhập), EAEC (E.coli bám dính). Shigella: Lỵ trực trùng, Tả: thường gây những vụ dịch. Các vi khuẩn khác: Campylobacter Jejuni , Salmonella ...Thường gây tiêu chảy kiểu lỵ do tổn thương ở vùng hồi tràng và đại tràng biểu hiện sốt, đau quặn bụng, đi nhiều lần, số lượng phân ít, phân có nhầy máu.
• Nhiễm ký sinh trùng đường ruột: Giardia, Cryptosporodia, amip
• Nhiễm trùng ngoài ruột: nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, viêm màng não...
• Tìm các nguyên nhân khác: do thuốc, Dị ứng thức ăn, rối loạn quá trình tiêu hóa, hấp thu. Viêm ruột do hóa trị hoặc xạ trị. Các bệnh ngoại khoa...

4.1 Chỉ định nhập viện

Trẻ cần được theo dõi tại cơ sở y tế và đánh giá lại trong quá trình theo dõi khi có các dấu hiệu sau:

• Mất nước: trẻ có mất nước hoặc có nguy cơ thất bại đường uống;
• Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật;

Hướng dẫn người chăm sóc phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời khi:

• Trẻ đi ngoài nhiều lần, phân nhiều nước hơn;
• Khát nhiều;
• Sốt hoặc sốt cao hơn;
• Phân nhầy máu mũi;
• Nôn tất cả mọi thứ;
• Không chịu ăn.